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DKV muss auch für Brücke aus Zirkoniumdioxid-Keramik zahlen

„Gesicherte neuartige Methoden dürfen nicht mit der Begründung abgelehnt werden, ihr Nutzen sei nicht durch Langzeiterfahrungen erwiesen“, bestätigte das Oberlandesgericht Frankfurt am Main in seinem Beschluss 3 U 231/16 die Entscheidung der Vorinstanz (Landgericht Frankfurt am Main, 2-23 O 76/15). Das Landgericht Frankfurt am Main hatte die DKV Deutsche Krankenversicherung AG in dem vorangegangenen Rechtsstreit verurteilt, die Kosten einer zahnprothetischen Versorgung mittels einer Brücke einer Zirkoniumdioxid-Keramik zu erstatten. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte monolithische Versorgung, die ohne Verblendungen auskommt und allein aus Zirkoniumdioxid-Keramik besteht.

Die Beklagte hatte argumentiert, der Erstattung stehe § 6 Abs. 6 Satz 1 AVB-G entgegen. Danach hat der Krankenversicherer im vereinbarten Umfang für Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind, zu leisten. Eine allgemeine Anerkennung werde mit dieser Klausel jedoch nicht gefordert, so das Oberlandesgericht Frankfurt. Die Klausel diene vielmehr zur Abgrenzung zwischen Schulmedizin und der alternativen Medizin. In der Schulmedizin anerkannte Heilversuche mit noch nicht überwiegend anerkannten Methoden (wie die vorliegende) sollen durch die Klausel nicht ausgeschlossen werden. Auch neue Methoden, die eine vorhandene Standardmethode ersetzen sollen, aber noch nicht verbreitet sind, werden durch Satz 1 nicht ausgeschlossen. Eine andere Interpretation dieser Klausel würde nach Auffassung des Oberlandesgerichtes Frankfurt zu einer Aushöhlung des Versicherungsschutzes und damit letztlich zur Unwirksamkeit der Klausel führen, da sie den Versicherten vom medizinischen Fortschritt auch dann abschnitte, wenn die neue Methode aus medizinischer Sicht der Standardmethode überlegen, aber noch nicht überwiegend bekannt und damit anerkannt sei.

Die Versorgung mit der Zirkoniumdioxid-Keramik sei generell geeignet, da sie von der Ärzteschaft allgemein als wirksam anerkannt sei und somit im Wesentlichen außer Streit stehe. Gesicherte neuartige Methoden dürften nicht mit der Begründung abgelehnt werden, ihr Nutzen sei nicht durch Langzeiterfahrungen erwiesen.

Auf Grundlage des eingeholten Sachverständigengutachtens war das Landgericht Frankfurt zu dem Ergebnis gelangt, dass das hier konstruierte vollanatomische Brückengerüst mit einer Spanne von 14 Gliedern medizinisch indiziert sei und auch die erforderliche Anzahl der zulässigen Zwischenglieder gegeben ist. Dies bestätigte auch das Oberlandesgericht Frankfurt. Ebenso sei nicht zu beanstanden, dass das Landgericht davon ausgegangen war, dass die beschriebenen Frakturen bei Brücken aus Zirkoniumdioxid-Keramik nur selten aufgetreten seien, es sich dabei aber um verblendete Gerüste und nicht wie vorliegend um eine vollanatomische Brücke gehandelt habe. Auf Basis der Begutachtung des Sachverständigen sah auch das Oberlandesgericht Frankfurt die Zirkoniumdioxid-Keramik-Brückenversorgung als medizinisch indiziert und schulmedizinisch anerkannt an und empfahl der DKV mit Beschluss 3 U 231/16 die Rücknahme der Berufung. Die DKV nahm die Berufung hiermit zurück. Die Entscheidung des Landgerichts Frankfurt wurde damit rechtskräftig.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de