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Wenn der Notlagentarif nicht greift, sind Beitragsnachforderungen treuwidrig

Als der Gesetzgeber im August 2013 mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung den sogenannten Notlagentarif eingeführt hat, sollte dies dem Schutz der Versicherungsnehmer dienen. Wurden zuvor säumige Zahler in der privaten Krankenversicherung in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sollen diese nun nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 193 Abs. 6 bis 10 VVG) mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt werden. Die Vorteile für den Versicherungsnehmer liegen auf der Hand: Der reguläre Versicherungsvertrag wird lediglich ruhend gestellt. Sobald die Beitragsschulden inklusive der Säumniszuschläge und Zinsen vollständig beglichen wurden, lebt der alte Tarif aus der Krankheitskostenversicherung wieder auf. Durch die Umstellung in den Notlagentarif erfährt der Versicherungsnehmer zudem eine Beitragsentlastung, da der monatliche Beitrag lediglich zwischen 100,00 und 125,00 Euro beträgt. Hierdurch soll dem Versicherungsnehmer der Abbau der aufgelaufenen Beitragsschulden ermöglicht werden. Sind alle Schulden getilgt, kehrt der Versicherte in seinen alten Tarif zurück. Während der Versicherungsnehmer im Notlagentarif versichert ist, hat er lediglich Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Daneben können schwangere und jüngere Mütter Zusatzleistungen beanspruchen.

Nach der neuen Regelung kann der Versicherer das förmliche Mahnverfahren zur Überleitung des Krankenversicherten in den Notlagentarif einleiten, wenn sich dieser in der Höhe von zwei Monatsbeiträgen in Zahlungsrückstand befindet. Der Krankenversicherer muss hierzu den Versicherten qualifiziert mahnen. Sofern der Rückstand nach zwei Monaten nach Zugang der ersten Mahnung noch immer höher als eine Monatsprämie ist, hat eine zweite qualifizierte Mahnung zu erfolgen. Diese führt dazu, dass der Vertrag nach einem weiteren Monat (sofern der Beitragsrückstand bis dahin nicht ausgeglichen wurde) in den Notlagentarif umgestellt wird.

Immer wieder kommt es zwischen Versicherungsnehmern und Krankenversicherern zum Streit über die Frage, ob der Vertrag wirksam in den Notlagentarif umgestellt werden durfte. Wenn sich die Vertragsumstellung als rechtswidrig erweist – mit der Folge, dass der Krankenversicherer die Krankheitskosten vollständig nach dem regulären Tarif zu erstatten hat – revanchieren sich die Versicherer nicht selten mit einer stattlichen Beitragsnachforderung. Bis dato war es üblich, dass die Krankenversicherer dann nämlich rückwirkend ab Umstellung des Vertrages in den Notlagentarif die Beitragsdifferenz zwischen dem wesentlich günstigeren Notlagentarif und dem ursprünglichen Versicherungstarif einforderten. Leicht konnte der Versicherungsnehmer hier mit beträchtlichen Nachzahlungen in fünfstelliger Höhe konfrontiert werden.

Dass diese Praxis vieler Krankheitskostenversicherer rechtswidrig ist, hat nun das Oberlandesgericht Karlsruhe in seinem Urteil 12 U 78/16 vom 16.06.2016 festgestellt. In seinem Berufungsurteil hob es die vorinstanzliche Entscheidung des Landgerichts Mannheim auf und wies die Klage des Krankenversicherers ab. Stelle sich nämlich erst nachträglich heraus, dass der Krankenversicherer zu Unrecht die Voraussetzungen eines Ruhens des Vertrages gemäß § 193 Abs. 6 VVG gegenüber dem Versicherungsnehmer geltend gemacht habe, so könne dem Anspruch des Versicherers auf die Differenz zwischen dem Notlagentarif und der ursprünglich vereinbarten Prämie der Einwand der Treuwidrigkeit entgegengehalten werden.

In dem vom Oberlandesgericht Karlsruhe entschiedenen Fall hatte das Krankenversicherungsunternehmen eine nachträgliche Anpassung der Krankheitskostenversicherung vorgenommen und den Vertrag mit Risikozuschlägen belegt. Der Versicherungsnehmer hielt dies für ungerechtfertigt und war nicht bereit, die Risikozuschläge zu zahlen. Da er auch in der Folge stets nur den ursprünglichen Versicherungsbeitrag weiterzahlte, kam es zu einem Prämienrückstand in Höhe von 20.918,16 Euro, den das Versicherungsunternehmen mit Schreiben vom 7. Juni 2013 qualifiziert anmahnte. In seinem Schreiben wies der Krankenversicherer darauf hin, dass nach Ablauf einer Frist von zwei Wochen der Vertrag ruhe und eine Umstellung in den Notlagentarif erfolge. Mit Schreiben vom 27. Juni 2013 teilte die Klägerin dem Beklagten mit, dass der Vertrag ruhe, da Zahlungen nicht erfolgt seien. Der Vertrag wurde dann zum 25. März 2014 in den Notlagentarif umgestellt. Mit seiner Klage, die zunächst vor dem Landgericht Mannheim anhängig war, hat der Krankenversicherer zunächst die erhöhten Beiträge für die Zeit vom 1. April 2010 bis 30. Juni 2013 sowie die Beiträge für den Notlagentarif geltend gemacht.

Der Versicherte wandte sich gegen diese Klage. Er wandte ein, dass er mit Schreiben vom 22. März 2013 den Vertrag gekündigt habe. Im Übrigen sei er mit der Tariferhöhung nicht einverstanden gewesen. Aus diesem Grund sei sein Schreiben an den Versicherer als Kündigung zu werten.

Das Landgericht Mannheim entschied in seinem Urteil 1. Instanz (11 O 190/14) und der Abweisung der Klage im Übrigen, dass der Versicherte verpflichtet sei, einen Teilbetrag in Höhe von 4.080,27 Euro nebst Säumniszuschlägen an die Klägerin zu zahlen. Zur Begründung führte es aus, dass es in Ermangelung einer ausreichenden Belehrung über die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben vor Vertragsschluss gefehlt habe. Aus diesem Grund könne nun nachträglich kein Risikozuschlag erhoben werden. Allerdings vertrat es die Auffassung, dass dann auch die Umstellung in den Notlagentarif nicht rechtens gewesen sei, sodass statt der niedrigeren Beiträge im Notlagentarif die ursprüngliche Prämie hätte gezahlt werden müssen. Diesen Ausführungen schloss sich der Krankenversicherer an. Der Versicherungsnehmer wandte sich hiergegen mit dem Rechtsmittel der Berufung.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe führte nun in seinem Urteil aus, dass die nachträgliche volle Beitragsforderung nach der Information über die Tarifumstellung in den Notlagentarif gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt und ein widersprüchliches Verhalten darstellt. Eine nach § 242 BGB untersagte unzulässige Rechtsausübung komme insbesondere dann in Betracht, wenn durch ein Verhalten des Rechtsinhabers ein schutzwürdiges Interesse auf eine bestimmte Sach- oder Rechtslage bei der Gegenpartei hervorgerufen werde. Die Gegenpartei müsse auf das Bestehen oder Nichtbestehen einer bestimmten Rechts- oder Tatsachenlage vertraut haben. Nach diesem Maßstab stelle es sich als treuwidrig dar, dass die Klägerin nunmehr für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum die Zahlung der ursprünglich vereinbarten Prämie verlange, obwohl sie die Zusatzversicherungen gekündigt und dem Beklagten ein Ruhen des Versicherungsvertrages sowie später den Wechsel in den Notlagentarif mitgeteilt habe.

Obwohl also der Wechsel in den Notlagentarif hier nicht kraft Gesetzes eintreten konnte, da es hierfür an den erforderlichen Voraussetzungen fehlte, ist der Versicherer aufgrund Treuwidrigkeiten nicht zur Nachforderung berechtigt. Die Klägerin habe nämlich ein schutzwürdiges Vertrauen darin begründet, dass der Versicherungsnehmer die für die Zusatzversicherung anfallenden Beiträge und die Differenz zwischen dem Notlagentarif und den ursprünglich vereinbarten Beiträgen für die Vergangenheit nicht mehr zu zahlen habe. Die Kündigung der Zusatzversicherungen und die Umstellung in den Notlagentarif seien geeignet gewesen, den Beklagten davon abzuhalten, solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, die zwar von dem ursprünglich vereinbarten Tarif, nicht aber von den eingeschränkten Leistungen im Notlagentarif gedeckt gewesen seien. Eine besondere Schutzwürdigkeit des Versicherungsnehmers liege hier auch deshalb vor, da die Klägerin an dem objektiv nicht gerechtfertigten Beitragszuschlag und der Ruhendstellung des Vertrages bis in den Prozess hinein festgehalten habe.

Fazit: Stellt sich nachträglich heraus, dass eine Vertragsumstellung in den Notlagentarif nicht wirksam erfolgt ist, kann der Beitragsnachforderung des Versicherers der Einwand der Treuwidrigkeit entgegenstehen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht