Leistungsausschluss Alkoholklausel in der Unfallversicherung

Als sich der Familienvater mittleren Alters an jenem Vatertag auf sein Fahrrad setzte, um nach einer feuchtfröhlichen Feier nach Hause zu radeln, war dies vermutlich nicht die beste Idee, wie er nur kurze Zeit später am eigenen Leib erfahren musste. Bereits der Aufstieg auf seinen Drahtesel gestaltete sich schwierig. Aus letztlich ungeklärter Ursache rutschte er von dem Pedal ab und stürzte schwer auf die Seite. Dabei zog er sich eine Ellenbogenluxation mit einer massiven Ruptur der Ellenbogengelenkkapsel sowie des Kollateralbandes des Ellenbogengelenks zu, infolgedessen es zur Absplitterung zahlreicher kleinerer knöcherner Fragmente kam. Es folgte ein mehrwöchiger stationärer Krankenhausaufenthalt mit zahlreichen, teils komplikationsbehafteten Operationen.

Als er aus der stationären Behandlung entlassen wurde, war sein Arm nicht mehr wie vorher. Er litt fortan unter Sensibilitätsstörungen und Lähmungserscheinungen des linken Oberarmes bis in die Hand. Auch Krankengymnastik, Elektrotherapie und Lymphdrainage führten nicht zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. Es blieben Einschränkungen beim Strecken und Beugen des Armes. Außerdem waren erhebliche Bewegungs- und Sensibilitätseinschränkungen des Handgelenks und teilweise der Finger aufgrund einer Verletzung der entsprechenden Nerven eingetreten, die möglicherweise Folge eines Kompartmentsyndroms waren, welches zu einer Nekrose der Unterarmmuskulatur geführt hatte. Es war klar, dass die Unfallfolgen zu einer dauerhaften Behinderung geführt hatten.

In dieser Situation besann sich der Versicherungsnehmer auf eine Unfallversicherung, die er vor vielen Jahren bei der AachenMünchener Versicherung AG abgeschlossen hatte. Er meldete dort den Versicherungsfall und begehrte Leistungen aus der Unfallversicherung.

Die AachenMünchener Versicherung berief sich jedoch auf die „Alkoholklausel“ in ihren Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen und lehnte die Auszahlung der Invaliditätsleistung an ihren Versicherungsnehmer ab.

Nach dieser Klausel sollten Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen (…) vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein.

Die Unfallversicherung vertrat die Auffassung, der Versicherungsschutz sei wegen der alkoholbedingten Bewusstseinsstörung ausgeschlossen. Dabei ging sie davon aus, dass zum Unfallzeitpunkt eine Blutalkoholkonzentration von 2,43 Promille vorgelegen haben müsse, sodass ihr Versicherungsnehmer zum Unfallzeitpunkt absolut fahruntüchtig gewesen sei.

Der Versicherungsnehmer, der gar nicht leugnete, zum Unfallzeitpunkt ein wenig beschwipst gewesen zu sein, sich aber noch als fahrtüchtig im Unfallzeitpunkt ansah, wollte sich nicht so billig von der Unfallversicherung abspeisen lassen. Schließlich sei der Unfall nicht auf den Alkoholgenuss zurückzuführen, sondern auf die rutschigen Pedale seines Fahrzeuges, den schottrigen und unebenen Untergrund, auf dem das Fahrzeug zum Zeitpunkt des Auf- bzw. unsanften Abstiegs stand, und letztlich durch ein momentanes Spontanversagen, welches ihn auch ohne Alkoholeinfluss hätte jederzeit treffen können. Er erhob daher Klage zum Landgericht Hanau.

Er wandte ein, vorliegend sei eben gerade keine Blutprobe nach forensischen Qualitätskriterien genommen worden. Die behandelnden Klinikärzte hätten bei der Aufnahme am Unfalltag auch lediglich den Alkohol im Blutserum gemessen, nicht hingegen die Blutalkoholkonzentration. Die sich aus den BAK-Richtlinien ergebenden Vorgaben für das Messverfahren (zwei unterschiedliche Messungen, Mittelwertbildung, Kontrollproben hinsichtlich Eignung der Geräte etc.) seien nicht eingehalten worden. Die Möglichkeit von Messfehlern sei durch die fehlende Wiederholung der Blutprobe in zeitlichen Abständen, den Umstand, dass die Blutentnahme nicht durch einen Arzt, sondern durch eine Krankenschwester erfolgt sei, und eine nicht auszuschließende Vertauschung oder Verunreinigung der Blutprobe nicht auszuschließen. Abgesehen hiervon führte der Kläger an, er sei trotz Alkoholisierung jedenfalls bewusstseinsklar gewesen, er sei insbesondere in der Lage gewesen, den Patientenbogen selbst in klarer Schrift auszufüllen und auch im Aufnahmebericht des Krankenhauses sei festgehalten „keine Bewusstseinsstörung“, „Patient orientiert“. Die Alkoholisierung könne sich also nicht ursächlich auf das Unfallgeschehen ausgewirkt haben, vielmehr sei er beim Besteigen des Fahrrads auf dem feuchten und deshalb rutschigen Pedal seines Rades ausgeglitten.

Ohne in die Beweisaufnahme einzutreten, wies das Landgericht Hanau die Klage nach informatorischer Anhörung ab. Zur Begründung führte es an, dem Kläger stehe ein Anspruch auf bedingungsgemäße Leistungen nicht zu, da der Versicherungsschutz aufgrund der alkoholbedingten Bewusstseinsstörung des Klägers im Unfallzeitpunkt ausgeschlossen gewesen sei. Aufgrund eines Blutalkoholgehalts von deutlich über 1,7 Promille – nämlich 2,43 Promille – sei er als Radfahrer absolut fahruntüchtig gewesen. An dem Ergebnis der von dem Krankenhaus vorgenommenen Blutuntersuchung zur Ermittlung des BAK-Wertes bestünden keine Bedenken. Zudem ergebe sich aus den konkrete Umständen (Sturz beim Aufsteigen auf das Fahrrad), dass der Alkoholkonsum des Klägers vorliegend zu einer Beeinträchtigung seiner Fahrtüchtigkeit geführt habe.

Dies wollte der Kläger so nicht auf sich sitzen lassen und erhob Berufung zum Oberlandesgericht Frankfurt am Main. Dieses gab dem Kläger in seinem Urteil 7 U 103/18 vom 12.06.2019 recht: Es liege ein wesentlicher Verfahrensmangel vor, da das Landgericht Hanau seine Entscheidung ohne die erforderliche Beweiserhebung getroffen habe, so die Richter des Oberlandesgerichtes in ihrer Entscheidung.

Um nämlich entscheiden zu können, ob der Unfall tatsächlich auf einen alkoholbedingten Ausfall zurückzuführen sei, müssten die erstinstanzlich vom Kläger als Zeugen benannten Rettungsdienstmitarbeiter sowie das Klinikpersonal aus der Notaufnahme einvernommen werden. Darüber hinaus müsse im Rahmen der Beweisaufnahme geklärt werden, wie aussagekräftig die im Rahmen der Krankenhausaufnahme genommene Blutprobe tatsächlich sei und welche möglichen Fehlerquellen sich hier ergäben. Zu diesem Zweck müssten die erstinstanzlich angebotenen Zeugen zur Frage der zeitnahen Verbringung sowie Art und Weise der Untersuchung der dem Kläger entnommenen Blutprobe angehört werden. Schließlich müsse auf Grundlage der hieraus gewonnenen Erkenntnisse noch ein Sachverständigengutachten zur Bestimmung des zugrunde zu legenden BAK-Wertes eingeholt werden. Der Sachverständige müsse dann auch zur Frage der alkoholbedingten Ausfallerscheinungen befragt werden. Jedenfalls lasse sich die dem angefochtenen Urteil zugrunde liegende Feststellung, der Kläger sei aufgrund eines Blutalkoholgehalts im Zeitpunkt des Unfalls von 2,43 Promille absolut fahruntüchtig gewesen, ohne diese Feststellungen nicht aufrechterhalten.

Eine Bewusstseinsstörung im Sinne der Ausschlussklausel gemäß Ziffer 5.1.1 AUB hänge nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes sowohl vom Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung, der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit als auch von der konkreten Gefahrenlage ab, in der sich der Versicherte befindet (BGH, Urteil IV ZR 113/99 vom 17.05.2000). Sie setze deshalb nicht den Eintritt völliger Bewusstlosigkeit voraus, es genügten vielmehr solche gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit des Versicherten, die die gebotene und erforderliche Reaktion auf die vorhandene Gefahrenlage nicht mehr zulassen, die also den Versicherten außerstande setzen, den Sicherungsanforderungen seiner Umwelt zu genügen. Eine solche Störung liege vor, wenn die dem Versicherten bei normaler Verfassung innewohnende Fähigkeit, Sinneseindrücke schnell und genau zu erfassen, sie geistig zu verarbeiten und auf sie angemessen zu reagieren, ernstlich beeinträchtigt sei. Sie müsse einen Grad erreicht haben, bei dem die Gefahrenlage nicht mehr beherrscht werden könne.

Grundsätzliche Bedenken an der Wirksamkeit der Alkoholklausel (Ziffer 5.1.1 AUB) bestünden nach Ansicht des OLG Frankfurt nicht. Jedenfalls beim Vorliegen einer absoluten Fahruntüchtigkeit im oberen Bereich bestünden gegen die Gleichsetzung mit einer Bewusstseinsstörung keine Bedenken.

Bei einem Radfahrer sei bei einer ordnungsgemäß festgestellten BAK von 1,7 Promille von dem zwingenden medizinischen Erfahrungssatz auszugehen, dass der Radfahrer absolut fahruntauglich und nicht mehr in der Lage sei, sein Rad sicher im Straßenverkehr zu führen. Es werde vorliegend zu klären sein, ob der hier ermittelte BAK-Wert überhaupt zugrunde gelegt werden könne, da er nicht nach standardisierten Regeln getroffen worden sei, die einen hinreichend sicheren Ausschluss möglicher Mess- und Berechnungsfehler gewährleistete. Beweisbelastet sei die Versicherung. Aus diesem Grund hob das Oberlandesgericht Frankfurt das erstinstanzliche Urteil des Landgerichts Hanau auf und verwies den Rechtsstreit an das Landgericht Hanau zurück, um dort die erforderliche Beweisaufnahme nachzuholen.

Fazit: Nicht immer kann sich die Unfallversicherung bei einem Unfall unter Alkoholeinfluss erfolgreich auf einen Leistungsausschluss nach der sogenannten Alkoholklausel berufen. Der Versicherer muss hierfür konkret darlegen und beweisen, welche Blutalkoholkonzentration zum Unfallzeitpunkt vorlag und wie sich die hieraus resultierende Bewusstseinsstörung auf das Unfallgeschehen ausgewirkt hat. Kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich der Unfall auch ohne Alkoholeinfluss ereignet hätte, bestehen gute Chancen, der Leistungsverweigerung der Unfallversicherung erfolgreich entgegenzutreten. Wenn die Unfallversicherung mit Verweis auf die sogenannte Alkoholklausel die Leistung verweigert, empfiehlt es sich, einen erfahrenen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der rechtlichen Prüfung zu beauftragen.

Jürgen Wahl, Rechtsanwalt, www.versicherungsrecht-offenbach.de

Der abgetrennte Finger

Zugegeben, es gibt appetitlichere Möglichkeiten um an Geld zu gelangen. Doch wenn der finanzielle Schuh drückt, wird der Verlust eines Fingers oder einer Fußzehe für manchen Versicherten eine attraktive Option zum schnellen Geld. Die Betrugsabteilungen der Versicherungsunternehmen wissen, wie schwer es sein kann, eine solche Selbstverstümmelung nachzuweisen.

Zugunsten des Versicherers entschied das Schleswig-Holsteinische Oberlandesgericht in seinem Urteil 16 U 134/10 vom 23. Juni 2011 und sprach der Versicherungsnehmerin die vereinbarte Versicherungsleistung in Höhe von 100.000 Euro zu. Was war geschehen?

Erst im März 2006 hatte die Klägerin mit der beklagten Versicherung mehrere Unfallversicherungsverträge abgeschlossen, mit welchen sie sich selbst sowie ihren Lebensgefährten und ihren Sohn gegen Unfallschäden versicherte. Der Versicherungsschutz griff ab April 2006.

Just in diesem ersten Monat der Vertragslaufzeit sägte der Lebensgefährte der Versicherungsnehmerin auf dem ländlichen Anwesen mit einer Tischkreissäge Brennholz. Schenkt man der Sachverhaltsschilderung des Lebensgefährten der Versicherungsnehmerin Glauben, so rutschte er bei dieser Arbeit ab und schnitt sich den rechten Daumen ab.

Bei der Schadenregulierung stieß die Unfallversicherung auf zahlreiche Ungereimtheiten. Die Versicherungsnehmerin und ihr Lebensgefährte befanden sich zum Zeitpunkt der Verletzung in finanziell angespannten Verhältnissen. Auch der Umstand, dass sich der Unfall nur kurze Zeit nach Inkraftsetzung des Vertrages ereignete, ließ die Unfallversicherung stutzig werden. Mysteriös sei auch, dass sich der Versicherte nur am Daumen verletzt habe. Der Rest der Hand blieb unversehrt. Auch dies wertete die Versicherung als Indiz für eine freiwillige Selbstverstümmelung. Hinzu kamen widersprüchliche Aussagen zwischen dem Lebensgefährten der Versicherungsnehmerin und einem beim Unfall anwesenden Zeugen. Auch dass der Verletzte sich zur Behandlung in das Krankenhaus begeben hatte, ohne den abgeschnittenen Daumen mitzunehmen und dass dieser anschließend nicht mehr aufgefunden werden konnte, deutete das Versicherungsunternehmen als Indiz eines versuchten Versicherungsbetruges und verweigerte daher die Leistung.

Hiergegen wehrte sich die Klägerin mit ihrer Klage und bekam vom Oberlandesgericht Schleswig-Holstein recht. Nach den gesetzlichen Vorschriften müsse zugunsten des Versicherten vermutet werden, dass die Verletzung unfreiwillig erlitten wurde, so das Gericht. Dies bedeute aber, dass der Versicherer darlegungs- und beweisbelastet sei, wenn er die Leistung wegen einer freiwilligen Herbeiführung des Versicherungsfalles verweigern will.

Diesen Nachweis sah das Oberlandesgericht nicht als erbracht an. Es könne vorliegend nicht ausgeschlossen werden, dass der Schadenseintritt ein bloßes Unglück gewesen sei. Das Gericht hielt es für unwahrscheinlich, dass sich der Versicherte den rechten Daumen freiwillig selbst abgetrennt haben soll. Dieser sei Rechtshänder und der linke Daumen sei bereits vorgeschädigt gewesen. Vor diesem Hintergrund hätte es nahegelegen, so das Gericht, im Fall einer freiwilligen Selbstverstümmelung den linken Daumen abzutrennen. Vorliegend war jedoch der rechte Daumen abgetrennt worden.

Auch den Umstand, dass sich der Unfall so rasch nach Vertragsschluss ereignet hat, ließ das Gericht nicht als Argument gelten. Der Verlust eines Fingers sei schon für sich genommen ein extrem unwahrscheinliches Ereignis, von welchem die meisten Menschen zeitlebens verschont bleiben. Aus diesem Grund mache auch die zeitliche Nähe des Schadensereignisses zum Abschluss des Versicherungsvertrages die Lage nicht mehr viel unwahrscheinlicher, als sie ohnehin schon ist.

Die mangelnde Erinnerung der Zeugen und die widersprüchlichen Aussagen führte das Gericht indes auf den plötzlichen und überraschenden Eintritt des Unfalls zurück. Angesichts dessen sei es ein Wunder, dass sich die Zeugen überhaupt noch an Einzelheiten erinnern könnten. Weder sei es abwegig, dass jemand, dem ein Fingerglied abgeschnitten wird, dies im Schock der ersten Momente nicht bemerkt, noch sei es verwunderlich, dass der Daumen nach Rückkehr aus dem Krankenhaus in der ländlichen Lage des Anwesens nicht mehr aufzufinden war.

Nach alledem war das Gericht nicht davon überzeugt, dass der Versicherte sich vorsätzlich selbst verstümmeln wollte. Es entschied daher zugunsten der Versicherungsnehmerin und sprach ihr die Versicherungsleistung in Höhe von 100.000 Euro zu.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Fair Play im Versicherungswesen? Fehlanzeige!

„Versicherung ist ein geniales modernes Glücksspiel, bei dem sich der Spieler der angenehmen Überzeugung hingeben darf, den Mann, der die Bank hält, zu schlagen.“ So beschrieb bereits Anfang des 19. Jahrhunderts der US-amerikanische Journalist und Satiriker Ambrose Gwinnett Bierce das Verhältnis zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Auch wenn diese Beschreibung einer Versicherung als eine „Wette“ sicherlich nicht in Gänze zutrifft, so findet sich dennoch ein wahrer Kern in dem Vergleich. Üblicherweise wird bei einer Wette eine Behauptung über das Eintreffen eines in einer bestimmten Weise definierten Ereignisses aufgestellt. Sodann wetten zwei oder mehr Kontrahenten gegen den Zufall – tritt das definierte Ereignis ein, hat die Partei, die dagegen gewettet hat, die Wette verloren und muss den Wetteinsatz zahlen. Ähnlich verhält es sich bei einer Versicherung: Im Rahmen der kollektiven Risikoübernahme zahlen viele Versicherungsnehmer einen Geldbetrag (Versicherungsprämie) in die Kapitalsammelstelle Versicherer ein, um beim Eintreten eines zuvor fest definierten Versicherungsfalles einen Schadenausgleich oder eine ebenfalls zuvor fest definierte Versicherungsleistung zu erhalten. Die Berechnung der Versicherungsbeiträge erfolgt nach versicherungsmathematischen Grundsätzen und ist abhängig von der auszuzahlenden Versicherungsleistung sowie dem zu versichernden Risiko.

Hier wie da versuchen sich die Vertragspartner nicht selten durch „gezinkte Karten“ zu übervorteilen. Fair Play – Fehlanzeige! Die „heiße Sanierung“ der Immobilie durch die Brandversicherung, der selbst amputierte Finger in der Unfallversicherung oder die simulierte Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung sind nur einige Beispiele, wie manche Versicherungsnehmer ihrem fraglichen Glück auf die Sprünge helfen wollen. Wen scheren schon Körperschäden oder strafrechtliche Sanktionen, wenn die Versicherungssumme nur hoch genug ist?

Doch auch der Versicherungsnehmer tut gut daran, die Leistungsentscheidung des Versicherers zu hinterfragen. Vertrauen ist hier fehl am Platz! In Zeiten eines erbarmungslosen Preiskampfes lassen sich die Gewinne der Versicherungsunternehmen am ehesten über die Regulierungsquote maximieren. Pauschale Leistungsablehnungen, eine stark verzögerte Bearbeitung des Versicherungsfalles und der Ausstieg aus dem Versicherungsvertrag (zum Beispiel durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung) sind altbewährte Methoden, mit den Versicherungsunternehmen Versicherten die ihnen zustehenden Leistungen vorenthalten. Lässt sich eine Auszahlung nicht vermeiden, wird der Schaden gering gerechnet oder Leistungsbestandteile unterschlagen. Den Schaden hat dann der Versicherungsnehmer, der gutgläubig auf die Leistungsentscheidung des Versicherers vertraut. Wer kennt schon genau den Inhalt aller Versicherungsverträge, die er häufig vor mehreren Jahren abgeschlossen hat?

Dabei tauchen insbesondere im Bereich der Unfallversicherung stets die gleichen Argumentationsmuster auf: Ein gefundenes Fressen ist es für jeden Unfallversicherer, wenn der Versicherungsnehmer die zumeist 15-monatige Frist zur Feststellung der Invalidität nicht einhält. Ein Versäumen der Frist führt in der Regel zur Versagung der Versicherungsleistung. Selbst wenn der Versicherungsnehmer fristgerecht den Leistungsantrag stellt und seine körperliche Beeinträchtigung durch ärztliches Attest nachweist, ist dies noch keine Garantie für den Erhalt der Versicherungsleistung. In einem oft monatelangen Verfahren bestellt der von der Versicherung beauftragte Gutachter das Unfallopfer zur Untersuchung ein. Lässt sich hier die Feststellung einer Invalidität nicht vermeiden, werden Begutachtungsergebnisse zugunsten des Versicherers geschönt oder die festgestellten Beeinträchtigungen auf altersbedingte Vorschäden oder andere unfallfremde Ursachen zurückgeführt. Viele Gutachter scheinen nach dem Motto „wess Brot ich ess, dess Lied ich sing“ den Versicherern sehr geneigt. Doch Respekt vor dem weißen Kittel ist hier fehl am Platze – es empfiehlt sich stets, das Gutachtensergebnis zu hinterfragen und erforderlichenfalls durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen.

Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung legen Versicherer gerne Fallstricke, um sich um ihre Leistungspflicht zu drücken. Wen wundert‘s, sind doch regelmäßig hohe Rentenzahlungen für den Fall der Berufsunfähigkeit an den Versicherten auszuzahlen. Auch hier wiederholen sich die Argumentationsmuster der Versicherer immer wieder. Eine beliebte Masche der Versicherer ist es, die Versicherten in widersprüchliche Angaben zu ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu verstricken. Erfahrungsgemäß fällt es vielen Versicherten schwer, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ein vorgegebenes Zeitkorsett zu pressen und diese in Einzeltätigkeiten (möglichst mit minutengenauer Angabe) zu unterteilen. In vielen Berufen gestalten sich die Arbeitstage einer Woche eben sehr unterschiedlich, sodass sich die Versicherten schlicht überfordert fühlen, einen regelmäßigen Arbeitsablauf wiederzugeben. Selbst wenn dies gelingt, versucht der Berufsunfähigkeitsversicherer häufig, dieses Profil zu hinterfragen und als unglaubwürdig darzustellen. Hat der Versicherte bereits Angaben gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer gemacht (auch dort findet eine Berufsunfähigkeitsprüfung statt) und weichen diese (wenn auch nur geringfügig) von den Angaben, die der Versicherte gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer gemacht hat ab, ist dies für den Versicherer eine günstige Gelegenheit, dem Versicherten widersprüchliche Falschangaben vorzuwerfen. Eine wohlwollende Prüfung sieht anders aus!

Ein gerne genutzter Vorwand, um sich von dem Vertrag zu lösen, sind auch fehlerhafte oder unvollständige Angaben bei Vertragsschluss. Hat der Versicherungsnehmer bei Antragstellung die Gesundheitsfragen falsch beantwortet oder relevante Details vergessen anzugeben, kann dies zur Kündigung oder zum Rücktritt, wenn nicht gar zur nachträglichen Anfechtung des Versicherungsvertrages führen. Selbst wenn es dem Versicherer bereits bei Vertragsschluss möglich gewesen wäre, diese Gesundheitsdaten zu überprüfen, so ist er hierzu nicht verpflichtet. Und so passiert es nicht selten, dass ein Versicherungsnehmer, der über Jahre hinweg regelmäßig und pflichtgemäß seine Beiträge gezahlt hat, im Leistungsfall von seinem Versicherer aus dem Vertrag geworfen wird. Hier gilt der Grundsatz: Der zahlende Kunde ist gern gesehen, im Leistungsfalle aber muss er gehen!

Doch auch hier sollte nicht jede Entscheidung des Versicherers ohne genauere Prüfung akzeptiert werden. Kündigung, Rücktritt und Anfechtung sind an enge formale Voraussetzungen geknüpft. Der Versicherer muss zunächst beweisen, dass eine Anzeigepflichtverletzung nach § 19 VVG überhaupt vorliegt, dies bedeutet, dass der Versicherungsnehmer ihm bekannte Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht bekannt gemacht hat. Es gilt also die Fragen zu beantworten: Liegen objektive Falschangaben vor oder wurden gefahrerhebliche Umstände verschwiegen? Wurde der Versicherungsnehmer bei Antragstellung in Textform nach eben diesen Gefahrumständen gefragt? Hätte der Versicherer den Vertrag nicht oder nicht in dieser Form mit dem Versicherungsnehmer abgeschlossen, wenn ihm die verschwiegenen Umstände bekannt gewesen wären? Nur wenn alle drei Fragen bejaht werden müssen, liegen die Grundvoraussetzungen für eine Kündigung oder einen Rücktritt vom Versicherungsvertrag vor. Darüber hinaus steht ein Rücktrittsrecht dem Versicherer nach § 19 Abs. 3 VVG nur dann zu, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat. Als weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit eines Rücktritts oder einer Kündigung schreibt der Gesetzgeber vor, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben muss. An die Aufklärung sind strenge Anforderungen zu stellen, sodass auch hier ein fehlerhafter Vertragstext dazu führen kann, dass der Versicherer unter Umständen nicht zu Rücktritt oder Kündigung berechtigt ist.

Selbst wenn diese formalen Voraussetzungen vorliegen, sollte bei jedem Rücktritt und bei jeder Kündigung geprüft werden, ob diese auch fristgerecht erfolgt ist. In § 21 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Versicherer das Kündigungsrecht und das Recht zum Vertragsrücktritt innerhalb eines Monats ab Kenntnis von den verschwiegenen gefahrerheblichen Umständen geltend machen muss. Der Versicherer ist mit seinem Recht zum Vertragsrücktritt oder zur Kündigung auch dann ausgeschlossen, wenn seit Vertragsschluss bereits fünf Jahre verstrichen sind (bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht beträgt die Frist zehn Jahre).

Besonders schwerwiegend ist der Vorwurf, der Versicherungsnehmer habe bei Vertragsschluss absichtlich und arglistig falsche Angaben gemacht. Behauptet der Versicherer eine sogenannte arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer, so kann er binnen eines Jahres nach Kenntnis die Anfechtung vom Versicherungsvertrag erklären. Dies führt dazu, dass der Vertrag als von Anfang an nichtig angesehen wird. Dies bedeutet, dass sämtliche erhaltene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten sind. Darüber hinaus steht meist auch der Vorwurf eines strafbaren Verhaltens des Versicherungsnehmers im Raum. Doch die Hürde für eine solche Arglistanfechtung ist vom Gesetzgeber bewusst hoch gesetzt. Der Versicherer muss darlegen und beweisen, dass der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss bewusst vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat, um auf die Entscheidung des Versicherers zum Vertragsschluss einzuwirken, mithin dass der Versicherungsnehmer den Versicherer täuschen wollte. Auch hier sind die Versicherer höchst kreativ, dem Versicherungsnehmer ein vorsätzliches Verhalten zu unterstellen. Bereits die Androhung strafrechtlicher Sanktionen hält viele Versicherungsnehmer davon ab, sich gegen die Anfechtung zur Wehr zu setzen.

Die anwaltliche Praxis zeigt jedoch, dass ein Großteil der Vertragsrücktritte und -kündigungen sowie der Vertragsanfechtungen vor Gericht keinen Bestand haben. Mit anwaltlicher Hilfe kann es gelingen, Missverständnisse auszuräumen und so den Vertragsfortbestand zu sichern. Auch formale Versäumnisse des Versicherers sind dem Versicherungsnehmer oft nicht ersichtlich. Hier empfiehlt sich stets eine genaue anwaltliche Prüfung.

Im Versicherungsrecht gilt, wie überall: Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser! Nur wer die Leistungsentscheidung seiner Versicherung kritisch hinterfragt, kann darauf hoffen, dass er bekommt, was ihm vertraglich zusteht. Da die komplexe Rechtsmaterie für den Laien oft kaum zu durchdringen ist, empfiehlt es sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung zu beauftragen. Nur wer die richtigen Argumente kennt, kann sich effektiv gegen die gut aufgestellten Versicherungskonzerne zur Wehr setzen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Kein unfallfremder Mitwirkungsanteil in der Unfallversicherung bei Rotatorenmanschettenruptur

Steht aus medizinischer Sicht fest, dass durch ein Unfallereignis eine Schädigung im Schultergelenk herbeigeführt wurde, berechtigen degenerative Vorschäden des Schultergelenks, die vor dem Unfall weder behandlungsbedürftig waren noch zu einer Funktionsbeeinträchtigung führten, nicht zu einer Kürzung der Invaliditätsentschädigung aus der Unfallversicherung. Dies entschied das OLG Stuttgart in seinem Urteil 7 U 35/14 vom 07.08.2014.

Der Kläger war selbstständiger Gastronom. Beim Entladen seines vor der Gaststätte abgestellten Pkw rutschte er auf dem vereisten Gehweg aus und verletzte sich an der Schulter. Eine MRT-Untersuchung bestätigte den Verdacht einer Rotatorenmanschettenruptur. Im Rahmen eines operativen Eingriffes wurde der Defekt an der Rotatorenmanschette zum Teil operativ verschlossen. Die lange Bizepssehne wurde durchtrennt und der Raum unter dem Schulterdach erweitert. Im Nachgang kam es zu einer postoperativen Infektion, die mehrere Revisionseingriffe notwendig werden ließ.

Aufgrund der nun eingetretenen dauerhaften Funktionsbeeinträchtigung beantragte der Kläger Invaliditätsleistungen bei seiner Unfallversicherung. In den Unfallversicherungsbedingungen war der Leistungsfall wie folgt geregelt:

„Welche Auswirkungen haben Krankheiten und Gebrechen?
Als Unfallversicherer leisten wir für Unfallfolgen. Haben Krankheiten oder Gebrechen bei einer durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, mindert sich

  • im Falle einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades,
  • im Todesfall und, soweit nichts anderes bestimmt ist, in allen anderen Fällen die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens.
    Beträgt der Mirwirkungsanteil weniger al 25%, unterbleibt die Minderung.“

Zwar sah sich die Unfallversicherung im vorliegenden Fall zur Leistung verpflichtet, da jedoch der unfallfreie Mitwirkungsanteil nach Ansicht des Versicherers weit oberhalb von 25 % liege, kürzte der Versicherer die Invaliditätsleistungen entsprechend. Der Unfall des Klägers sei, so der Versicherer, nur die auslösende Ursache der weiteren gesundheitlichen Folgen des Klägers gewesen.

Diese Kürzung des Leistungsanspruches sah das Oberlandesgericht Stuttgart als unberechtigt an. Grundsätzlich müsse der Unfallversicherer den Nachweis des Mitwirkens von Krankheiten oder Gebrechen an der verursachten Gesundheitsschädigung führen. Ein solcher Beweis sei vorliegend nicht erbracht. Zwar sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon auszugehen, dass bei dem Kläger nicht unerhebliche, über das geschlechts- noch altersentsprechende Maß hinausgehende degenerative Vorschädigungen im Bereich des rechten Schultergelenkes vorgelegen haben, es lasse sich aber nicht feststellen, dass es sich dabei um Krankheiten oder Gebrechen im Sinne von Ziffer 3 AUB 2008 gehandelt habe.

Unter Krankheit ist per Definition ein regelwidriger – in der Regel heilbarer – Körper- oder Geisteszustand von einer gewissen (eher vorübergehenden) zeitlichen Dauer zu verstehen, der eine ärztliche Behandlung erfordert. Als Gebrechen wird ein dauernder abnormer Gesundheitszustand verstanden, der die Ausübungen normaler Körperfunktionen jedenfalls teilweise behindert. Weder anhand der im Rechtsstreit vorgelegten bzw. des vom Landgericht eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachtens und der hierfür herangezogenen schriftlichen Unterlagen noch anhand der weiteren Befragung des Sachverständigen durch den Senat ließen sich ausreichende Tatsachen für das Vorliegen einer Krankheit oder eines Gebrechens feststellen. Trotz des objektiven klinischen Erscheinungsbildes verliefen nämlich Vorschädigungen wie die des Klägers oftmals klinisch stumm. Die Betroffenen verspürten keinerlei Symptome oder Einschränkungen des Schultergelenks. Vorliegend seien auch keine Anhaltspunkte erkennbar, dass dies beim Kläger anders gewesen sei. Es lasse sich somit nicht feststellen, dass beim Kläger vor dem Unfall ein dauernder abnormer Gesundheitszustand, welcher eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen nicht mehr zugelassen habe, bereits vorgelegen habe. Damit sei der dem Versicherer obliegende Nachweis für die Voraussetzungen einer Leistungsminderung gemäß Ziffer 3 AUB 2008 nicht erbracht. Das Oberlandesgericht Stuttgart verurteilte die Unfallversicherung antragsgemäß zur Zahlung.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Pflegende Angehörige

Pflegende Angehörige stehen unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Kommt es im Rahmen der Pflegetätigkeit zu einem Unfall, haben pflegende Angehörige Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung. Neben medizinischen und berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation gewährt die gesetzliche Unfallversicherung Lohnersatz- bzw. Entschädigungsleistungen in Geld (zum Beispiel Verletztengeld, Verletztenrente und Hinterbliebenenrente). Weiterlesen

Die Unfallversicherung muss auch zahlen, wenn ein bloßer Dornenstich unerwartet zum Tod führt

Der Stich einer Rosendorne ist „von außen auf den Körper wirkend“ und fällt somit unter einen Zusammenstoß des eigenen Körpers mit Sachen, Tieren oder mit Personen. Schließt die Unfallversicherung eine Leistung bei „geringfügigen Hautverletzungen“ aus, so muss sie im Zweifel beweisen, dass kein tieferliegendes Gewebe verletzt wurde, um einen Haftungsausschluss geltend machen zu können. So entschied nun das Oberlandesgericht aus Karlsruhe mit Urteil vom 11. Juli 2013 (Az: 12 U 12/13) und sprach der Ehefrau des Verstorbenen eine Versicherungszahlung in Höhe von 15.000 Euro zu. Die Kapitalversicherung des Verstorbenen wollte die im Todesfall garantierte Leistung an seine Witwe nicht ausschütten, weil sie von einem Haftungsausschluss aufgrund einer geringfügigen Hautverletzung ausging. Die Frau klagte zunächst vor dem Landgericht Karlsruhe, welches kein Urteil zu ihren Gunsten fällen konnte.

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