Keine Rückkehr in gesetzliche Krankenversicherung nach Anfechtung durch die private

Eine Anfechtung lässt das angefochtene Rechtsgeschäft von Anfang an, das heißt rückwirkend ab Vertragsschluss nichtig werden. Mit diesem Wissen versuchte ein 53-jähriger Mann, der seit 2010 bei einer privaten Krankenversicherung versichert war, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren. Er berief sich dabei auf den Umstand, dass er, bevor er 2010 in die private Krankenversicherung gewechselt war, freiwillig gesetzlich krankenversichert gewesen sei.

Nachdem die private Krankenversicherung aufgrund falscher Gesundheitsangaben im Versicherungsantrag eine arglistige Täuschung angenommen und den Versicherungsvertrag angefochten hatte, wollte der Mann das System der privaten Krankenversicherung verlassen und in die gesetzliche Krankenkasse zurückkehren. Da der Versicherungsvertrag aufgrund der Anfechtung als von Anfang an nichtig anzusehen sei, so die Argumentation des Mannes, sei er rein theoretisch nie privat krankenversichert gewesen. Der von Anfang an nichtige Versicherungsvertrag sei rechtlich nicht existent.

Diese Argumente wollte die gesetzliche Krankenversicherung, bei welcher der Mann um Aufnahme ersuchte, nicht gelten lassen und verweigerte ihm den Beitritt – vollkommen zu Recht, wie das Sozialgericht Düsseldorf in seiner Entscheidung S 8 KR 1061/12 entschied. Die Richter argumentierten, dass ein privates Versicherungsverhältnis bestanden habe, unabhängig davon, ob der Vertrag aufgehoben worden sei. Mit Abschluss des privaten Krankenversicherungsvertrages habe der Mann das System der gesetzlichen Krankenversicherung verlassen. Er sei damit dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen, da zuletzt ein privates Krankenversicherungsverhältnis bestanden habe.

Gehe man von einer wirksamen Anfechtung aus, sei der Versicherungsvertrag aus dem Jahr 2009 zwar zivilrechtlich als von Anfang an nichtig anzusehen. Diese gesetzliche Fiktion führe jedoch nicht dazu, dass der Mann im sozialversicherungsrechtlichen Sinne als zu keinem Zeitpunkt privat krankenversichert anzusehen sei. Die Beurteilung des krankenversicherungsrechtlichen Status könne und dürfe nicht von dem Eintritt eines ungewissen späteren Ereignisses wie zum Beispiel einer Anfechtung abhängen. Bis zur Anfechtungserklärung sei damit von einem zwar anfechtbaren, aber gleichwohl wirksamen Versicherungsvertrag zwischen dem Mann und der privaten Krankenversicherung auszugehen. Das Landessozialgericht stützte seine Entscheidung auf entsprechende Vorentscheidungen des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (L 5 KR 258/12 ER vom 03.09.2012) und des Sozialgerichts Dresden, Beschluss vom 14.06.2012 (S 18 KR 156/12 ER).

Damit war dem Mann eine Rückkehr in das System der gesetzlichen Krankenversicherung auf diesem Wege verwehrt. Aufgrund der bestehenden Versicherungspflicht besteht jedoch ein Kontrahierungszwang im Bereich der privaten Krankenversicherung. Dies bedeutet, dass er einen Anspruch auf privaten Krankenversicherungsschutz im Basistarif hat. Mit Ausnahme der Vorversicherung, die den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat, ist jedes private Versicherungsunternehmen verpflichtet, den Versicherungsnehmer im Basistarif zu versichern.


Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Fair Play im Versicherungswesen? Fehlanzeige!

„Versicherung ist ein geniales modernes Glücksspiel, bei dem sich der Spieler der angenehmen Überzeugung hingeben darf, den Mann, der die Bank hält, zu schlagen.“ So beschrieb bereits Anfang des 19. Jahrhunderts der US-amerikanische Journalist und Satiriker Ambrose Gwinnett Bierce das Verhältnis zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Auch wenn diese Beschreibung einer Versicherung als eine „Wette“ sicherlich nicht in Gänze zutrifft, so findet sich dennoch ein wahrer Kern in dem Vergleich. Üblicherweise wird bei einer Wette eine Behauptung über das Eintreffen eines in einer bestimmten Weise definierten Ereignisses aufgestellt. Sodann wetten zwei oder mehr Kontrahenten gegen den Zufall – tritt das definierte Ereignis ein, hat die Partei, die dagegen gewettet hat, die Wette verloren und muss den Wetteinsatz zahlen. Ähnlich verhält es sich bei einer Versicherung: Im Rahmen der kollektiven Risikoübernahme zahlen viele Versicherungsnehmer einen Geldbetrag (Versicherungsprämie) in die Kapitalsammelstelle Versicherer ein, um beim Eintreten eines zuvor fest definierten Versicherungsfalles einen Schadenausgleich oder eine ebenfalls zuvor fest definierte Versicherungsleistung zu erhalten. Die Berechnung der Versicherungsbeiträge erfolgt nach versicherungsmathematischen Grundsätzen und ist abhängig von der auszuzahlenden Versicherungsleistung sowie dem zu versichernden Risiko.

Hier wie da versuchen sich die Vertragspartner nicht selten durch „gezinkte Karten“ zu übervorteilen. Fair Play – Fehlanzeige! Die „heiße Sanierung“ der Immobilie durch die Brandversicherung, der selbst amputierte Finger in der Unfallversicherung oder die simulierte Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung sind nur einige Beispiele, wie manche Versicherungsnehmer ihrem fraglichen Glück auf die Sprünge helfen wollen. Wen scheren schon Körperschäden oder strafrechtliche Sanktionen, wenn die Versicherungssumme nur hoch genug ist?

Doch auch der Versicherungsnehmer tut gut daran, die Leistungsentscheidung des Versicherers zu hinterfragen. Vertrauen ist hier fehl am Platz! In Zeiten eines erbarmungslosen Preiskampfes lassen sich die Gewinne der Versicherungsunternehmen am ehesten über die Regulierungsquote maximieren. Pauschale Leistungsablehnungen, eine stark verzögerte Bearbeitung des Versicherungsfalles und der Ausstieg aus dem Versicherungsvertrag (zum Beispiel durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung) sind altbewährte Methoden, mit den Versicherungsunternehmen Versicherten die ihnen zustehenden Leistungen vorenthalten. Lässt sich eine Auszahlung nicht vermeiden, wird der Schaden gering gerechnet oder Leistungsbestandteile unterschlagen. Den Schaden hat dann der Versicherungsnehmer, der gutgläubig auf die Leistungsentscheidung des Versicherers vertraut. Wer kennt schon genau den Inhalt aller Versicherungsverträge, die er häufig vor mehreren Jahren abgeschlossen hat?

Dabei tauchen insbesondere im Bereich der Unfallversicherung stets die gleichen Argumentationsmuster auf: Ein gefundenes Fressen ist es für jeden Unfallversicherer, wenn der Versicherungsnehmer die zumeist 15-monatige Frist zur Feststellung der Invalidität nicht einhält. Ein Versäumen der Frist führt in der Regel zur Versagung der Versicherungsleistung. Selbst wenn der Versicherungsnehmer fristgerecht den Leistungsantrag stellt und seine körperliche Beeinträchtigung durch ärztliches Attest nachweist, ist dies noch keine Garantie für den Erhalt der Versicherungsleistung. In einem oft monatelangen Verfahren bestellt der von der Versicherung beauftragte Gutachter das Unfallopfer zur Untersuchung ein. Lässt sich hier die Feststellung einer Invalidität nicht vermeiden, werden Begutachtungsergebnisse zugunsten des Versicherers geschönt oder die festgestellten Beeinträchtigungen auf altersbedingte Vorschäden oder andere unfallfremde Ursachen zurückgeführt. Viele Gutachter scheinen nach dem Motto „wess Brot ich ess, dess Lied ich sing“ den Versicherern sehr geneigt. Doch Respekt vor dem weißen Kittel ist hier fehl am Platze – es empfiehlt sich stets, das Gutachtensergebnis zu hinterfragen und erforderlichenfalls durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen.

Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung legen Versicherer gerne Fallstricke, um sich um ihre Leistungspflicht zu drücken. Wen wundert‘s, sind doch regelmäßig hohe Rentenzahlungen für den Fall der Berufsunfähigkeit an den Versicherten auszuzahlen. Auch hier wiederholen sich die Argumentationsmuster der Versicherer immer wieder. Eine beliebte Masche der Versicherer ist es, die Versicherten in widersprüchliche Angaben zu ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu verstricken. Erfahrungsgemäß fällt es vielen Versicherten schwer, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ein vorgegebenes Zeitkorsett zu pressen und diese in Einzeltätigkeiten (möglichst mit minutengenauer Angabe) zu unterteilen. In vielen Berufen gestalten sich die Arbeitstage einer Woche eben sehr unterschiedlich, sodass sich die Versicherten schlicht überfordert fühlen, einen regelmäßigen Arbeitsablauf wiederzugeben. Selbst wenn dies gelingt, versucht der Berufsunfähigkeitsversicherer häufig, dieses Profil zu hinterfragen und als unglaubwürdig darzustellen. Hat der Versicherte bereits Angaben gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer gemacht (auch dort findet eine Berufsunfähigkeitsprüfung statt) und weichen diese (wenn auch nur geringfügig) von den Angaben, die der Versicherte gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer gemacht hat ab, ist dies für den Versicherer eine günstige Gelegenheit, dem Versicherten widersprüchliche Falschangaben vorzuwerfen. Eine wohlwollende Prüfung sieht anders aus!

Ein gerne genutzter Vorwand, um sich von dem Vertrag zu lösen, sind auch fehlerhafte oder unvollständige Angaben bei Vertragsschluss. Hat der Versicherungsnehmer bei Antragstellung die Gesundheitsfragen falsch beantwortet oder relevante Details vergessen anzugeben, kann dies zur Kündigung oder zum Rücktritt, wenn nicht gar zur nachträglichen Anfechtung des Versicherungsvertrages führen. Selbst wenn es dem Versicherer bereits bei Vertragsschluss möglich gewesen wäre, diese Gesundheitsdaten zu überprüfen, so ist er hierzu nicht verpflichtet. Und so passiert es nicht selten, dass ein Versicherungsnehmer, der über Jahre hinweg regelmäßig und pflichtgemäß seine Beiträge gezahlt hat, im Leistungsfall von seinem Versicherer aus dem Vertrag geworfen wird. Hier gilt der Grundsatz: Der zahlende Kunde ist gern gesehen, im Leistungsfalle aber muss er gehen!

Doch auch hier sollte nicht jede Entscheidung des Versicherers ohne genauere Prüfung akzeptiert werden. Kündigung, Rücktritt und Anfechtung sind an enge formale Voraussetzungen geknüpft. Der Versicherer muss zunächst beweisen, dass eine Anzeigepflichtverletzung nach § 19 VVG überhaupt vorliegt, dies bedeutet, dass der Versicherungsnehmer ihm bekannte Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht bekannt gemacht hat. Es gilt also die Fragen zu beantworten: Liegen objektive Falschangaben vor oder wurden gefahrerhebliche Umstände verschwiegen? Wurde der Versicherungsnehmer bei Antragstellung in Textform nach eben diesen Gefahrumständen gefragt? Hätte der Versicherer den Vertrag nicht oder nicht in dieser Form mit dem Versicherungsnehmer abgeschlossen, wenn ihm die verschwiegenen Umstände bekannt gewesen wären? Nur wenn alle drei Fragen bejaht werden müssen, liegen die Grundvoraussetzungen für eine Kündigung oder einen Rücktritt vom Versicherungsvertrag vor. Darüber hinaus steht ein Rücktrittsrecht dem Versicherer nach § 19 Abs. 3 VVG nur dann zu, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat. Als weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit eines Rücktritts oder einer Kündigung schreibt der Gesetzgeber vor, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben muss. An die Aufklärung sind strenge Anforderungen zu stellen, sodass auch hier ein fehlerhafter Vertragstext dazu führen kann, dass der Versicherer unter Umständen nicht zu Rücktritt oder Kündigung berechtigt ist.

Selbst wenn diese formalen Voraussetzungen vorliegen, sollte bei jedem Rücktritt und bei jeder Kündigung geprüft werden, ob diese auch fristgerecht erfolgt ist. In § 21 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Versicherer das Kündigungsrecht und das Recht zum Vertragsrücktritt innerhalb eines Monats ab Kenntnis von den verschwiegenen gefahrerheblichen Umständen geltend machen muss. Der Versicherer ist mit seinem Recht zum Vertragsrücktritt oder zur Kündigung auch dann ausgeschlossen, wenn seit Vertragsschluss bereits fünf Jahre verstrichen sind (bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht beträgt die Frist zehn Jahre).

Besonders schwerwiegend ist der Vorwurf, der Versicherungsnehmer habe bei Vertragsschluss absichtlich und arglistig falsche Angaben gemacht. Behauptet der Versicherer eine sogenannte arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer, so kann er binnen eines Jahres nach Kenntnis die Anfechtung vom Versicherungsvertrag erklären. Dies führt dazu, dass der Vertrag als von Anfang an nichtig angesehen wird. Dies bedeutet, dass sämtliche erhaltene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten sind. Darüber hinaus steht meist auch der Vorwurf eines strafbaren Verhaltens des Versicherungsnehmers im Raum. Doch die Hürde für eine solche Arglistanfechtung ist vom Gesetzgeber bewusst hoch gesetzt. Der Versicherer muss darlegen und beweisen, dass der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss bewusst vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat, um auf die Entscheidung des Versicherers zum Vertragsschluss einzuwirken, mithin dass der Versicherungsnehmer den Versicherer täuschen wollte. Auch hier sind die Versicherer höchst kreativ, dem Versicherungsnehmer ein vorsätzliches Verhalten zu unterstellen. Bereits die Androhung strafrechtlicher Sanktionen hält viele Versicherungsnehmer davon ab, sich gegen die Anfechtung zur Wehr zu setzen.

Die anwaltliche Praxis zeigt jedoch, dass ein Großteil der Vertragsrücktritte und -kündigungen sowie der Vertragsanfechtungen vor Gericht keinen Bestand haben. Mit anwaltlicher Hilfe kann es gelingen, Missverständnisse auszuräumen und so den Vertragsfortbestand zu sichern. Auch formale Versäumnisse des Versicherers sind dem Versicherungsnehmer oft nicht ersichtlich. Hier empfiehlt sich stets eine genaue anwaltliche Prüfung.

Im Versicherungsrecht gilt, wie überall: Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser! Nur wer die Leistungsentscheidung seiner Versicherung kritisch hinterfragt, kann darauf hoffen, dass er bekommt, was ihm vertraglich zusteht. Da die komplexe Rechtsmaterie für den Laien oft kaum zu durchdringen ist, empfiehlt es sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung zu beauftragen. Nur wer die richtigen Argumente kennt, kann sich effektiv gegen die gut aufgestellten Versicherungskonzerne zur Wehr setzen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Rücktritt und Anfechtung im Versicherungsrecht

Die Anzeigeobliegenheit des Versicherten
Bevor es zwischen Ihnen und der Versicherung zu einem Vertragsschluss kommen kann, ist in der Regel das Ausfüllen von Antragsformularen notwendig. Nach § 19 I VVG (Gesetz über den Versicherungsvertrag) hat der zu Versichernde ihm bekannte gefahrerhebliche Umstände offenzulegen. Dies sind jene Umstände, welche maßgeblich für den Versicherer hinsichtlich des bevorstehenden Vertragsschlusses sind. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts spielen hier insbesondere Vorerkrankungen eine große Rolle. Zu den gefahrerheblichen Vorerkrankungen gehören zum Beispiel insbesondere Depressionen, Durchblutungsstörungen, Wirbelsäulenerkrankungen oder Herz- Kreislaufbeschwerden. Auch andere Lebensumstände wie Beruf und Lebensalter bilden wichtige Faktoren für die Risikobeurteilung durch den Versicherer. Auch der Versicherer hat nach dem VVG die Obliegenheit, den Versicherungsnehmer über dessen Anzeigepflicht aufzuklären. Jedoch entschied der oberste Gerichtshof kürzlich, dass der Versicherer auch vom Vertrag zurücktreten kann, wenn er den Versicherungsnehmer im Vorfeld eben nicht ausreichend über dessen Anzeigepflichten belehrt hat (Az.: IV ZR 306/13).

Das Rücktrittsrecht des Versicherers
Ein Recht zum Rücktritt vom Versicherungsvertrag steht dem Versicherer immer dann zu, wenn der Versicherte seine Anzeigepflichten verletzt. Dies gilt nach § 19 III VGG aber nur dann, wenn der Versicherte vorsätzlich oder grob fahrlässig handelte. Sollte dem Versicherten lediglich einfache Fahrlässigkeit zur Last fallen, hat der Versicherer die Möglichkeit, den Versicherungsvertrag binnen der Frist eines Monats zu kündigen. Problematisch für Versicherungsnehmer ist der Rücktritt durch den Versicherer insbesondere, da dieser rückwirkend gilt. Das heißt, dass selbst wenn der Versicherer erst nach Eintritt des Versicherungsfalls zurücktritt, der entstandene Schaden unter Umständen nicht mehr von der Versicherung übernommen wird. Der Versicherer hat ab Kenntniserlangung des zum Rücktritt berechtigenden Umstands einen Monat lang Zeit, sein Rücktrittsrecht auszuüben.

Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung
Für Versicherungsnehmer ist es noch ungünstiger, wenn dem Versicherer ein Anfechtungsrecht wegen arglistiger Täuschung zusteht. Hier gilt für die Anfechtung eine Jahresfrist zu Gunsten des Versicherers, zudem gelten bei Vorliegen einer arglistigen Täuschung andere Beweislastregelungen. Eine arglistige Täuschung liegt immer dann vor, wenn der Versicherungsnehmer bewusst und gewollt falsche Angaben gemacht hat, um die Entscheidung des Versicherers zu beeinflussen. Der Antragssteller geht also davon aus, dass die Risikobeurteilung zu seinen Ungunsten ausfällt, sofern er die Wahrheit sagt.

Vorsicht auch bei der Einschaltung eines Versicherungsvermittlers
Die Einschaltung eines Versicherungsvermittlers kann Sie nur bedingt vor Rücktritt oder Anfechtung Ihrer Versicherung schützen. Wie das LG Bonn (Az.: 9 O 150/12) entschied, ist es unerheblich, ob die Täuschung durch den Versicherungsnehmer selbst, oder durch den Versicherungsmakler begangen wird. Eine Prüfung des Antrags ist in jedem Fall ratsam.

So schützen Sie sich vor Rücktritt und Anfechtung durch den Versicherer
Wenn die Versicherung bei Eintritt des Schadens nicht zahlen muss, da sie sich wirksam vom Vertrag lösen konnte, kann dies schwere wirtschaftliche Konsequenzen nach sich ziehen. Beim Ausfüllen der Antragsformulare kann daher insbesondere bei einer komplexen Krankheitsgeschichte eine juristische Beratung sinnvoll sein. Sollte Ihre Versicherung bereits vom Vertrag zurückgetreten sein, oder diesen angefochten haben, empfiehlt sich ebenfalls eine juristische Prüfung. Die Versicherung kann sich nämlich nicht in jedem Fall der Zahlungspflicht entziehen: So besteht z.B. die Leistungspflicht nach Rücktritt fort, wenn sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für Eintritt oder Feststellung des Versicherungsfalles, noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.

Jürgen Wahl
Ihr Rechtsanwalt

Kein unfallfremder Mitwirkungsanteil in der Unfallversicherung bei Rotatorenmanschettenruptur

Steht aus medizinischer Sicht fest, dass durch ein Unfallereignis eine Schädigung im Schultergelenk herbeigeführt wurde, berechtigen degenerative Vorschäden des Schultergelenks, die vor dem Unfall weder behandlungsbedürftig waren noch zu einer Funktionsbeeinträchtigung führten, nicht zu einer Kürzung der Invaliditätsentschädigung aus der Unfallversicherung. Dies entschied das OLG Stuttgart in seinem Urteil 7 U 35/14 vom 07.08.2014.

Der Kläger war selbstständiger Gastronom. Beim Entladen seines vor der Gaststätte abgestellten Pkw rutschte er auf dem vereisten Gehweg aus und verletzte sich an der Schulter. Eine MRT-Untersuchung bestätigte den Verdacht einer Rotatorenmanschettenruptur. Im Rahmen eines operativen Eingriffes wurde der Defekt an der Rotatorenmanschette zum Teil operativ verschlossen. Die lange Bizepssehne wurde durchtrennt und der Raum unter dem Schulterdach erweitert. Im Nachgang kam es zu einer postoperativen Infektion, die mehrere Revisionseingriffe notwendig werden ließ.

Aufgrund der nun eingetretenen dauerhaften Funktionsbeeinträchtigung beantragte der Kläger Invaliditätsleistungen bei seiner Unfallversicherung. In den Unfallversicherungsbedingungen war der Leistungsfall wie folgt geregelt:

„Welche Auswirkungen haben Krankheiten und Gebrechen?
Als Unfallversicherer leisten wir für Unfallfolgen. Haben Krankheiten oder Gebrechen bei einer durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, mindert sich

  • im Falle einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades,
  • im Todesfall und, soweit nichts anderes bestimmt ist, in allen anderen Fällen die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens.
    Beträgt der Mirwirkungsanteil weniger al 25%, unterbleibt die Minderung.“

Zwar sah sich die Unfallversicherung im vorliegenden Fall zur Leistung verpflichtet, da jedoch der unfallfreie Mitwirkungsanteil nach Ansicht des Versicherers weit oberhalb von 25 % liege, kürzte der Versicherer die Invaliditätsleistungen entsprechend. Der Unfall des Klägers sei, so der Versicherer, nur die auslösende Ursache der weiteren gesundheitlichen Folgen des Klägers gewesen.

Diese Kürzung des Leistungsanspruches sah das Oberlandesgericht Stuttgart als unberechtigt an. Grundsätzlich müsse der Unfallversicherer den Nachweis des Mitwirkens von Krankheiten oder Gebrechen an der verursachten Gesundheitsschädigung führen. Ein solcher Beweis sei vorliegend nicht erbracht. Zwar sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon auszugehen, dass bei dem Kläger nicht unerhebliche, über das geschlechts- noch altersentsprechende Maß hinausgehende degenerative Vorschädigungen im Bereich des rechten Schultergelenkes vorgelegen haben, es lasse sich aber nicht feststellen, dass es sich dabei um Krankheiten oder Gebrechen im Sinne von Ziffer 3 AUB 2008 gehandelt habe.

Unter Krankheit ist per Definition ein regelwidriger – in der Regel heilbarer – Körper- oder Geisteszustand von einer gewissen (eher vorübergehenden) zeitlichen Dauer zu verstehen, der eine ärztliche Behandlung erfordert. Als Gebrechen wird ein dauernder abnormer Gesundheitszustand verstanden, der die Ausübungen normaler Körperfunktionen jedenfalls teilweise behindert. Weder anhand der im Rechtsstreit vorgelegten bzw. des vom Landgericht eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachtens und der hierfür herangezogenen schriftlichen Unterlagen noch anhand der weiteren Befragung des Sachverständigen durch den Senat ließen sich ausreichende Tatsachen für das Vorliegen einer Krankheit oder eines Gebrechens feststellen. Trotz des objektiven klinischen Erscheinungsbildes verliefen nämlich Vorschädigungen wie die des Klägers oftmals klinisch stumm. Die Betroffenen verspürten keinerlei Symptome oder Einschränkungen des Schultergelenks. Vorliegend seien auch keine Anhaltspunkte erkennbar, dass dies beim Kläger anders gewesen sei. Es lasse sich somit nicht feststellen, dass beim Kläger vor dem Unfall ein dauernder abnormer Gesundheitszustand, welcher eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen nicht mehr zugelassen habe, bereits vorgelegen habe. Damit sei der dem Versicherer obliegende Nachweis für die Voraussetzungen einer Leistungsminderung gemäß Ziffer 3 AUB 2008 nicht erbracht. Das Oberlandesgericht Stuttgart verurteilte die Unfallversicherung antragsgemäß zur Zahlung.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Eine Epilepsieerkrankung mit neurologischen Ausfällen führt zu einer Berufsunfähigkeit

Eine Epilepsieerkrankung mit nicht vorhersehbaren neurologischen Ausfällen und sekundenweisen Verkrampfungen können bei einer Kosmetikerin und Fußpflegerin zu einer Berufsunfähigkeit führen. Dies hat das Saarländische Oberlandesgericht in seinem Beschluss 5 W 69/13 vom 19.12.2013 entschieden.

In dem zugrunde liegenden Fall litt die Fußpflegerin an einer idiopathischen Epilepsie, welche mit Absencen und Krampfanfällen einherging. Während eines solchen epileptischen Anfalls wusste die Klägerin nicht mehr, was sie tat, sie erstarrte förmlich und verlor die Kontrolle über sämtliche Funktionen ihres Körpers.

Das Gericht entschied, dass der Beruf der Klägerin unvermeidbar den Umgang mit Scheren, Feilen, Pinzetten und ähnlichen Instrumenten voraussetze. Es sah daher eine nicht vertretbare Gefahr für die körperliche Unversehrtheit der Kunden der Kosmetikerin gegeben, wenn diese während ihrer Berufsausübung einen epileptischen Anfall erleiden sollte. Diese sei nicht in der Lage, während eines Anfalls ihren Bewegungsablauf zu kontrollieren oder koordinieren. Halte sie etwa gerade ein Messer in der Hand, könne es sein, dass sie dieses fallen lasse oder in einer Krampfbewegung besonders fest halte. Dabei könnte Verkrampfungen ihrer Muskeln dazu führen, dass sie nicht willentlich gesteuerte Bewegungen ausführe. Auf diese Weise war es auch in der Vergangenheit vorgekommen, dass sie Kunden leichtere Verletzungen zugefügt hatte, was bei diesen zu massiven Irritationen geführt hatte. Das Gericht führte aus, dass dieser Gefahr auch durch die vom erstinstanzlichen Gericht in Betracht gezogene Verwendung stumpfer oder sonstiger besonders konstruierter Maniküre- und Pediküreinstrumente nicht hinreichend wirksam begegnet werden könne.

Das Gericht ging davon aus, dass es sich um eine sogenannte prägende Verrichtung handelt. Die Tätigkeit einer Kosmetikerin wird gerade durch die Verwendung entsprechender Werkzeuge gekennzeichnet. Aus diesem Grund sei nicht von Belang, welchen zeitlichen Anteil der Gesamttätigkeit die Arbeit mit den scharfen oder spitzen Werkzeugen einnehme.

Im Ergebnis sah das Gericht eine Berufsunfähigkeit als gegeben an, weshalb die Fußpflegerin zu Recht ihre Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch genommen hatte.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Berufsunfähigkeit – Vorsicht vor Willkürentscheidungen!

Auf die Frage, was eine gute Versicherung ausmacht, antworten vier von fünf Befragten: dass sie im Versicherungsfall die versprochenen Leistungen erbringt. Erst nachgeordnet werden „moderate Beiträge“, ein freundlicher Kundenservice oder eine rasche Regulierung genannt. Schließlich ist es eben jenes Bedürfnis nach Sicherheit, welches viele Versicherungsnehmer erst zum Abschluss des Versicherungsproduktes veranlasst hat.

Doch wie zuverlässig sind die Versicherer wirklich? Eine Studie, die das unabhängige Analysehaus Morgen & Morgen durchgeführt hat, beweist: Die Regulierungsquote der Berufsunfähigkeitsversicherer schwankt erheblich! Während einige Versicherungsunternehmen wie Debeka oder HDI Regulierungsquoten von über 80 Prozent aufweisen, finden sich am Ende der Tabelle Versicherer wie Allianz, Gothaer oder Basler Versicherung mit einer Regulierungsquote um die 60 Prozent. Untersucht wurde das Verhältnis gestellter Leistungsanträge zur tatsächlich erfolgten Regulierung. Doch wie erklären sich diese unterschiedlichen Leistungsquoten?

Mit einer unterschiedlichen Morbiditätsstruktur lassen sich derart gravierende Abweichungen kaum erklären. Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) begründet die zahlreichen Ablehnungen mit dem Umstand, dass eine sorgfältige Prüfung der Leistungsansprüche schließlich auch der Gesamtheit der Versicherten geschuldet sei. Immerhin bescheide die Versicherungswirtschaft die Leistungsanträge in 70 Prozent der Fälle positiv. Demnach wäre das unterschiedliche Regulierungsverhalten auch darauf zurückzuführen, dass einige Versicherer genauer prüften als andere. Sind die unterschiedlichen Leistungsquoten also tatsächlich ein Resultat nachlässiger Prüfung einzelner Versicherer?

Mitnichten! Von den etwa 42.000 Leistungsanträgen, die Versicherungsnehmer jährlich an ihre Berufsunfähunigkeitsversicherung richten, werden etwa 12.000 Fälle abschlägig beschieden. Etwa 1/4 dieser Ablehnungen stützt sich auf den Vorwurf einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Die übrigen Ablehnungen werden häufig mit Umorganisationsmöglichkeiten im eigenen Betrieb, implausiblen Angaben im Leistungsantrag oder der Möglichkeit der (abstrakten oder konkreten) Verweisung begründet. Nicht selten werden auch ärztliche Befunde oder Krankenhausberichte infrage gestellt. Es entspricht gängiger Praxis, dass Versicherer eine eigene Begutachtung durch einen Vertragsgutachter durchführen lassen, der dann häufig zu dem Schluss kommt, dass der Betroffene gar nicht zu 50 Prozent berufsunfähig ist. Es geht der Ruf, dass manche unabhängige Schadensregulierer geradezu damit werben, dass sie bei jedem Versicherungsnehmer eine Anzeige- oder Obliegenheitsverletzung finden.

Der Weg zur Berufsunfähigkeitsrente kann steinig sein. Besonders fatal stellt sich dies für die Versicherungsnehmer dar, die aufgrund ihrer Erkrankung und ihrer wirtschaftlichen Situation auf die Berufsunfähigkeitsleistungen vertrauen müssen. Die Statistik zeigt, dass 31,55 Prozent der Berufsunfähigkeiten durch Nervenkrankheiten und psychische Erkrankungen verursacht werden. Erkrankungen des Skelett- und Bewegungsapparates kommen mit 21,17 Prozent an zweiter Stelle, dicht gefolgt von Krebs und sonstigen Erkrankungen. Viele Versicherungsnehmer befinden sich bereits aufgrund der schweren Erkrankung in einer Lebenskrise. Sie haben häufig nicht die Kraft, dem zahlungsunwilligen Versicherer die Stirn zu bieten. Ein jahrelanger Gutachterstreit, das In-Abrede-Stellen der Berufsunfähigkeit, eine behauptete Implausibilität im Leistungsantrag und der Vorwurf von Pflichtverletzungen sind probate Mittel der Versicherungswirtschaft, um die Regulierung in die Länge zu ziehen. Diese Strategie des Mürbemachens hat sich für die Versicherer bewährt. Unter der Hand räumen führende Versicherungsmanager ein, dass aufgrund der harten Konkurrenz in der Versicherungswirtschaft Gewinne nicht mehr über die Beiträge, sondern allenfalls über das Regulierungsverhalten erzielt werden können. Das Schicksal des Versicherungsnehmers bleibt dabei häufig auf der Strecke.

Aus diesem Grund empfiehlt es sich, im Versicherungsfall möglichst frühzeitig einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu beauftragen. Die Erfahrung zeigt: Je früher ein Rechtsanwalt mit der Wahrnehmung der Rechte aus dem Versicherungsvertrag beauftragt wurde, desto besser die Erfolgsaussichten. Fundierte Kenntnisse des Versicherungsrechts und eine jahrelange Erfahrung im Umgang mit Versicherungen bieten die beste Gewähr, um dem Versicherungsnehmer zu seinem Recht zu verhelfen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Privathaftpflichtversicherung – Der abgebrochene Zahn

Ein abgebrochener Schneidezahn war jüngst der Gegenstand eines Rechtsstreits vor dem Amtsgericht Groß-Gerau. Dabei waren sich die beiden Schwestern doch im Grunde einig: Die Privathaftpflichtversicherung der Beklagten sollte die Klägerin für ihren Verlust entschädigen. Doch diese zeigte Zähne und lehnte die Leistung ab. Vorausgegangen war ein harmonisches Familientreffen in der Wohnung der Beklagten. Weiterlesen

Haftpflichtversicherung – Baumfällaktion

Den Wald vor lauter Bäumen nicht gesehen hatte offenbar ein Grundstückseigentümer im Landkreis Emsland. Dieser hatte sein Grundstück an einen Landwirt verpachtet. Nachdem die an der Grundstückseinfriedung stehenden Bäume in die Ackerfläche hineinragten und den Landwirt an der Bewirtschaftung des Grundstückes hinderten, forderte dieser den Grundstückseigentümer zur Beseitigung auf.

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Private Krankenversicherung: Beweis des Täuschungsvorsatzes bei Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen

Urteil des LG Dortmund vom 08.11.2013, Az.: 2 O 452/12

Im vorliegenden Fall steht im Kern die Frage, ob der Versicherungsvertrag zwischen dem klagenden Versicherungsnehmer und der beklagten Versicherungsgesellschaft durch Rücktritt vom Vertrag seitens der Beklagte beendet wurde oder der Vertrag weiterhin fortdauert.
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Die Berufshaftpflichtversicherung – für Freiberufler und Selbständige unabdingbar

Für viele Berufe ist sie vorgeschrieben: die Berufshaftpflichtversicherung. Während etwa Anwälte, Steuerberater, Ärzte und viele andere Berufe eine Berufshaftpflichtversicherung bereits aufgrund der berufsständischen Gesetze abschließen müssen, existiert für viele andere Berufe eine gesetzliche Regelung nicht. Dennoch empfiehlt es sich, insbesondere für Selbstständige und Freiberufler sowie kleine und mittelständische Unternehmen, die speziellen Berufsrisiken abzusichern. Weiterlesen