Die private Krankenversicherung will die Kosten der Heilpraktiker-Behandlung nicht übernehmen?

Immer mehr Patienten setzen auf eine natürliche Medizin als Alternative zur Schulmedizin und auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker statt durch einen Arzt. Allerdings stellt sich dann die Frage nach der Kostenübernahme.

  • Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten der Behandlung durch einen Heilpraktiker grundsätzlich nicht. Gesetzlich Krankenversicherte können die Kosten aber durch eine private Zusatzversicherung abdecken.
  • Bei privaten Krankenversicherungen ist in den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (PKV) für die private Krankheitskostenvollversicherung (MB/KK 2009) geregelt, dass eine versicherte Person Anspruch auf Behandlung durch einen Heilpraktiker hat, wenn dieser nach dem deutschen Heilpraktikergesetz zugelassen ist. Im Einzelfall bestimmen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des privaten Versicherers, in welchem Umfang er die Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker übernimmt.
  • Wer Wert auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker legt, sollte schon vor Abschluss des Vertrags mit einem privaten Krankenversicherer darauf achten, ob dieser die Behandlungskosten übernimmt und wenn ja, in welcher Höhe. Denkbar sind verschiedene Varianten: Die private Krankenkasse kann nur einen Teil der Kosten übernehmen oder eine gestaffelte Kostenübernahme anbieten.

    Allerdings ist selbst eine Klausel über die Erstattung der Kosten für Heilpraktikerleistungen keine Garantie: Oft genug kommt es trotzdem zum Streit mit der privaten Krankenversicherung. Die Branche der privaten Krankenversicherer wird von der demografischen Entwicklung und steigenden Kosten gebeutelt. Vor diesem Hintergrund müssen Privatpatienten durchaus damit rechnen, dass die Versicherer die Erstattungsbedingungen sehr eng interpretieren und dabei immer wieder einmal übers Ziel hinausschießen. Dann sind häufig rechtliche Schritte nötig, um die Erstattungsansprüche des Patienten durchzusetzen. In Zweifelsfällen kann oft schon ein anwaltliches Schreiben für einen Sinneswandel sorgen.

    Was gilt als Heilpraktikerbehandlung?

    Das Heilpraktikergesetz bestimmt, wer ohne ärztliche Approbation die Heilkunde ausüben darf. Um als Heilpraktiker tätig zu werden, braucht man eine Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz.

    Eine weitere Bestimmung des Berufsbilds gibt es für deutsche Heilpraktiker nicht. Anders als etwa in der Schweiz gilt bei uns keine automatische Gleichsetzung von Heilpraktikern und alternativen oder Naturheilverfahren wie Ayurveda-Medizin, Homöopathie, traditioneller chinesischer Medizin (TCM – z. B. Akupunktur), traditioneller europäischer Naturheilkunde (TTEN, etwa nach Hildegard von Bingen), chiropraktischen Behandlungen und dergleichen mehr.

    Allerdings werden genau solche Leistungen häufig von Heilpraktikern erbracht – und in der Regel sind sie es, die zu Streit mit der privaten Krankenversicherung über die Erstattung der Kosten führen.

    Wie rechnet der Heilpraktiker ab?

    Seine Leistungen kann der Heilpraktiker nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) abrechnen, so wie ein Arzt oder Zahnarzt die für ihn einschlägigen Gebührenordnungen zugrundelegt. Die Gebührenordnung der Heilpraktiker enthält durchschnittliche Sätze als Berechnungsgrundlage für die durchgeführten Heilbehandlungen. Allerdings ist das Verzeichnis für Heilpraktiker nicht auf dem neuesten Stand und anders als die Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte rechtlich nicht bindend.

    Mit anderen Worten: Viele Krankenversicherer machen das GebüH zur Grundlage von Erstattungen. Die Behandlungskosten stehen jedoch grundsätzlich im Ermessen des Heilpraktikers. Es spricht umgekehrt nichts dagegen, dass Patienten den Preis „herunterhandeln“.

    Wurde für eine Behandlung kein Honorar vereinbart, gilt das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker als „übliche Vergütung“ im Sinne des § 612 Absatz 2 BGB. Als „angemessen“ wird in der Regel der 2,3fache Satz einer vergleichbaren Leistung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) betrachtet.

    Übrigens kann der Heilpraktiker, genau wie ein niedergelassener Arzt, ein Wegegeld oder eine Notfallgebühr geltend machen.

    Alternativmedizin: Hufeland-Verzeichnis

    Für Leistungen aus dem Spektrum der Alternativmedizin ziehen viele private Krankenkassen das sogenannte Hufeland-Verzeichnis („Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen“) heran. Es ist ursprünglich für naturheilkundlich ausgerichtete Ärzte gedacht und legt für komplementärmedizinische Methoden ohne Eintrag in der Ärzte-Gebührenordnung GOÄ-Analogziffern fest.

    Private Krankenversicherungen, die komplementärmedizinische Behandlungen einschließen, nehmen die Hufeland-Einträge oft als Grundlage für die Erstattung, auch bei Heilpraktikern. Das Verzeichnis dient also als Orientierungshilfe dafür, welche Leistungen als Naturheilleistungen eingeordnet werden – eine Gebührenordnung im eigentlichen, rechtlich verbindlichen Sinn stellt es nicht dar. Es wird von privaten Krankenkassen herangezogen, um zu prüfen, ob eine Leistung dem Grunde nach erstattungsfähig ist.

    Die Schulmedizinklausel

    Allerdings folgt nun nicht, dass Privatversicherer alternative Behandlungen grundsätzlich erstatten müssen. Wie immer steckt der Teufel im Detail bzw. in den von den privaten Krankenversicherern verwendeten AVB. Diese enthalten häufig eine sogenannte Schulmedizinklausel: Dann muss der private Krankenversicherer tatsächlich nur die Kosten für solche Behandlung durch den Heilpraktiker bezahlen, die von der Schulmedizin anerkannt sind. Nur in Ausnahmefällen trägt er trotzdem die Kosten für die Behandlung durch alternative Medizin – also genau jene, auf die es vielen Versicherungsnehmern gerade ankommt.

    Kosten für alternative Behandlungen trotz Schulmedizinklausel werden demnach nur dann übernommen, wenn sich die alternative Behandlung bewährt hat, als genauso erfolgversprechend wie die Schulmedizin gilt oder wenn es überhaupt gar keine schulmedizinische Methode gibt.
    Das bedeutet: Selbst wenn der eigene Tarif bei der privaten Krankenversicherung eine Schulmedizinklausel enthält, kann im Einzelfall durchaus ein Rechtsanspruch auf Kostenerstattung für nichtschulmedizinische Behandlung bestehen. Klären lässt sich diese Frage immer nur im Hinblick auf die konkreten Umstände.

    Zulässig ist eine solche Schulmedizinklausel nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.10.2002, IV ZR 119/01) jedenfalls. Wer als Versicherungsnehmer Wert darauf legt, dass der Versicherer gerade auch die Kosten für eine alternative Behandlung übernimmt, sollte sich vor Vertragsabschluss umfassend informieren.

    Psychotherapie durch Heilpraktiker – wer trägt die Kosten?

    Unter den freien Psychotherapeuten befinden sich zahlreiche Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker für Psychotherapie. Sie haben ihre Zulassung nicht nach dem Psychotherapeutengesetz, sondern nach dem Heilpraktikergesetz erhalten (in der Branche wird die Prüfung oft „kleiner Heilpraktiker“ genannt). Vom System der gesetzlichen Krankenkassen sind Heilpraktiker für Psychotherapie ausgeschlossen. Gesetzlich Versicherte müssen für die Behandlungskosten selbst aufkommen.

    Ob die private Krankenversicherung die Kosten für eine medizinisch notwendige psychotherapeutische Behandlung durch einen Heilpraktiker für Psychotherapie übernimmt, muss in jedem Einzelfall geklärt werden und lässt sich nicht pauschal beantworten.

    In jedem Fall gehört aber zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht des Therapeuten der Hinweis an den Patienten, dass er die Frage der Kostenübernahme durch den privaten Krankenversicherer mit dem Versicherer direkt klären muss.

    Ob private Krankenkasse oder Zusatzversicherung: Bei Konflikten brauchen Sie einen Rechtsanwalt

    Wenn Versicherte in Konflikt mit einer Versicherungsgesellschaft geraten, weil diese Behandlungskosten nicht erstatten will, sind die Kräfte zunächst einmal ungleich verteilt. Für die Sachbearbeiter und Rechtsabteilungen der Versicherer ist eine solche Auseinandersetzung Alltag Dagegen überblickt kaum ein Versicherter das Versicherungsrecht soweit, dass er die Rechtmäßigkeit seiner Ansprüche genau beurteilen kann und weiß, wie er sie effektiv durchsetzt.

    Waffengleichheit kann in einem solchen Fall nur ein Rechtsanwalt schaffen. Wenn der Anwalt seinen Schwerpunkt im Versicherungsrecht hat und dieses Feld genau kennt, kann er Ihnen auch rasch sagen, wie Ihre Aussichten stehen und welche Maßnahmen am besten geeignet sind, um schnell und ohne unnötigen Aufwand ans Ziel zu kommen und Ihren Erstattungsanspruch durchzusetzen.

    Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de.

Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung: Welche Probleme drohen können

Wer eine Kaskoversicherung für sein Fahrzeug sucht und sich für eine Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung entscheidet, kann bei der Versicherungsprämie bis zu zwanzig Prozent sparen. Kein Wunder, dass diese Tarife der Kfz-Versicherer sich großer Beliebtheit erfreuen.
Der Fahrzeughalter erkauft sich die geringere Versicherungsprämie bei Werkstattbindung durch eine Einschränkung: Im Fall eines Kaskoschadens kann er nicht einfach selbst auswählen, in welcher Kfz-Werkstatt er den Wagen reparieren lässt. Sein Versicherer gibt ihm vielmehr die Werkstatt oder mögliche Werkstätten konkret vor. Die Versicherungsunternehmen schließen dazu Verträge mit Werkstätten oder Werkstattketten ab.

Werkstattbindung kann zu Problemen führen
Für den Versicherer hat ein Tarif mit Werkstattwahl ebenfalls große Kostenvorteile. Er wählt seine Vertragswerkstätten ja (auch) über den Preis aus und kann diesen als Großkunde herunterhandeln. Den Zuschlag erhält dabei nicht unbedingt eine Werkstatt mit Markenbindung. Das gibt es zwar auch, oft handelt es sich jedoch um freie Werkstätten. Daraus folgt nicht, dass die Qualität der Reparaturarbeiten schlechter ist. Unter bestimmten Voraussetzungen hat die Reparatur in einer typenoffenen Werkstatt jedoch Konsequenzen:

  • In der Regel ist die Garantie des Fahrzeugherstellers an die fachgerechte Reparatur in einer seiner Markenwerkstätten gebunden.
  • Schon deshalb kann es sich negativ auf den Wiederverkaufswert auswirken, wenn Reparaturen nicht in einer Markenwerkstatt durchgeführt wurden.
  • Aus dem gleichen Grund kann im Darlehensvertrag über einen Autokredit festgelegt sein, dass der Wagen nur in autorisierten Werkstätten des Herstellers repariert werden darf. Die Werkstattbindung des Kfz-Versicherers steht dann im Widerspruch zum Finanzierungsvertrag.
  • Wer ein Leasing-Fahrzeug kaskoversichern will, sollte den Leasingvertrag genau durchlesen, bevor er eine Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung wählt. Viele Leasinggeber schreiben eigene Vertragswerkstätten für Wartung und Reparaturen vor. Das sind natürlich in der Regel nicht die Werkstätten, die der Versicherer vorsieht. So droht auch hier im Schadensfall ein Konflikt.

Fazit: Wer eine Kaskoversicherung für einen Neuwagen benötigt, sollte genau prüfen, ob ein Tarif mit Werkstattbindung auch wirklich für ihn passt.

Fiktive Reparatur
Weiterer Nachteil einer Werkstattbindung: Hat der Versicherungsnehmer einen Kaskoschaden, verzichtet aber auf die Reparatur, bekommt er weniger Geld vom Versicherer. Grundsätzlich hat der Fahrzeughalter Anspruch auf eine Schadensregulierung durch den Versicherer, unabhängig davon, ob der Schaden tatsächlich behoben wird. Im Versicherungsjargon spricht man von einer „fiktiven Reparatur“. Oft sind es Besitzer älterer Autos, die diese Variante wählen und beispielsweise auf optische Schadenskorrekturen verzichten.
Solche Ansprüche fallen bei einem Tarif mit Werkstattbindung jedoch niedriger aus. Schließlich kann der Versicherungsnehmer nur die Summe beanspruchen, die der Versicherer für die tatsächliche Reparatur aufgewendet hätte.

Reparatur in einer Werkstatt außerhalb der Werkstattbindung?
Was geschieht, wenn ein Kaskoschaden eintritt, der Versicherungsnehmer sich aber nicht an die Werkstattbindung hält?
Dafür kann es ja genug Gründe geben. Gar nicht so selten ist dem Versicherungsnehmer schlicht nicht klar, dass er eine verpflichtende Werkstattbindung unterschrieben hat und nicht mehr frei wählen darf. Vielleicht ist der Versicherungskunde nicht überzeugt von den Werkstätten, die sein Kfz- Kaskoversicherer vorgibt, ihm liegt der vertraute „Schrauber“ am Herzen, oder die nächste Vertragswerkstatt ist schwer zu erreichen.
Die entscheidende Frage in all diesen Fällen lautet: Welche Konsequenzen hat die Reparatur in einer Fremdwerkstatt für die Kostenerstattung?

  • Zumindest muss der Versicherungsnehmer damit rechnen, dass ihm der Versicherer nur einen Teil des Rechnungsbetrags ersetzt. Auf dem Rest bleibt er sitzen – und das sind je nach Versicherungsbedingungen oft 10 bis 15 Prozent der Schadenssumme.
  • Dazu können außerdem noch Vertragsstrafen kommen. Manche Versicherer behalten sich vor, bei einem Verstoß gegen die Werkstattbindung die Übernahme des Kaskoschadens komplett zu verweigern.

Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass Kfz-Kaskoversicherungen mit Werkstattbindung immer wieder zur Auseinandersetzung mit den Versicherern führen. Dem Versicherungsombudsmann zufolge sind Werkstattbindungsklauseln zunehmend häufiger Gegenstand von Schlichtungsverfahren. Auch die Gerichte müssen sich regelmäßig mit Fragen rund um die Werkstattbindung auseinandersetzen.

Nach einem Urteil des Amtsgerichts München (26.09.2014, 122 C 6798/14) darf der Kaskoversicherer selbst dann einen prozentualen Abschlag von der Erstattungssumme einbehalten, wenn die Stundensätze der vom Versicherungsnehmer gewählten Werkstatt und der Vertragswerkstatt des Versicherers identisch sind. „Werkstattbindung“ bedeute, dass das Fahrzeug im Falle eines Kaskoschadens in einer der Vertragswerkstätten des Versicherers repariert werden müsse. Die Kostenvorteile, die sich daraus ergäben, würden schließlich an die Versicherungskunden weitergeleitet. Von der Prämienvergünstigung könne nur ein Versicherungsnehmer profitieren, der die Vertragswerkstätten auch nutze.

Nur bei Kaskoschäden
Wenn es um einen Schaden geht, den die Kfz-Versicherung eines Unfallgegners regulieren muss, dann kann diese nicht einfordern, dass dafür eine ihrer Vertragswerkstätten genutzt wird. Auch wenn in vielen Fällen die gegnerischen Versicherungen Kontakt aufnehmen und mit mehr oder weniger subtilen Argumenten eine Regulierung in „ihren“ Werkstätten herbeiführen wollen: Darauf muss man in einem solchen Fall nicht eingehen.
Ebenfalls frei ist man bei der Wahl der Werkstatt, wenn es um Inspektion und Wartung geht (zumindest in Bezug auf die Versicherung – der Leasing- oder der Autokredit-Vertrag können hier durchaus Vorgaben machen, s. o.).
Allerdings ändern sich in der Kfz-Versicherungsbranche die Zeiten. Die Anbieter testen neue Geschäftsfelder. So hat beispielsweise die HUK Coburg begonnen, Versicherungskunden auch Service-Leistungen ihrer Partner-Werkstätten zu vermitteln („Service Select“). Die Allianz engagiert sich im Gebrauchtwagenhandel. Welche Auswirkungen das auf den Kfz-Versicherungsmarkt hat, bleibt abzuwarten.

Bei Ärger mit der Kfz-Versicherung: der Fachanwalt für Versicherungsrecht weiß Rat
Wenn es zur juristischen Auseinandersetzung mit der Kfz-Versicherung kommt, steht dem einzelnen Versicherungskunden ein Unternehmen mit eigener Rechtsabteilung gegenüber, für das solche Fälle Routine sind. Der Gegenseite Paroli bieten kann ein Rechtsanwalt, der sich im Versicherungsrecht exzellent auskennt und seinerseits langjährige Erfahrung besitzt.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de