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Monats-Archive: Januar 2017

Falschangaben im Nachprüfungsverfahren können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen

Hat ein Berufsunfähigkeitsversicherer die Berufsunfähigkeit seines Versicherungsnehmers erst einmal anerkannt, so ist er an diese Leistungsentscheidung gebunden und muss bis auf Weiteres Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erbringen. Je nach versicherungsvertraglicher Vereinbarung behalten sich viele Versicherer aber vor, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit sowie ihren Grad nachzuprüfen. In diesem sogenannten Nachprüfungsverfahren muss der Versicherer darlegen und beweisen, dass eine Gesundheitsverbesserung eingetreten ist, die eine Leistungsabänderung rechtfer-tigt (BGH VersR 88, 281). Denkbar ist aber auch, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat, die Berufsunfähigkeit dennoch unverändert in der früher konkret ausgeübten Tätigkeit fortbesteht, aber nun erstmals ein Vergleichsberuf ausgeübt werden könnte. Auch dann kann der Versicherer im Nachprüfungsverfahren die erstmalige Verweisung aussprechen (OLG München VersR 97, 95). Dabei ist der Versicherer für die behaupteten Änderungen des Gesundheitszustandes oder die mögliche Verweisbarkeit darlegungs- und beweisbelastet. Dem Versicherungsnehmer obliegt es hingegen, die Fragen des Versicherers wahrheitsgemäß zu beantworten.

Nicht ganz so genau nahm es offensichtlich ein Versicherungsnehmer in einem jüngst vor dem Ober-landesgericht Oldenburg entschiedenen Rechtsstreit. Der Berufsunfähigkeitsversicherer hatte zunächst die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers anerkannt, wollte jedoch nach einiger Zeit aber das Fortbestehen der Leistungspflicht prüfen. Der Versicherer entsandte daher einen Außendienstmitarbei-ter zu dem Versicherungsnehmer, der jenen im Rollstuhl sitzend vorfand. Der Versicherte gab an, unter starken Schmerzen zu leiden.

Dies alles passte nicht zu den Fotoaufnahmen, die der Versicherungsnehmer über sich selbst im In-ternet veröffentlich hatte. Dort nämlich war er als Marathonläufer in Siegespose zu sehen. Auch der muskulöse und durchtrainierte körperliche Zustand des Rollstuhlfahrers mutete dem Versicherungs-mitarbeiter sonderbar an. Die Versicherung beauftragte daraufhin ein Detektivbüro. Der Versiche-rungsnehmer tappte in die Falle und bot dem Versicherungsdetektiv seine Tätigkeit als Küchenbauer an.

Der Versicherer zeigte sich wenig amüsiert und kündigte darauf die Berufsunfähigkeitsversicherung fristlos mit sofortiger Wirkung. Selbstredend wurden auch die Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-versicherung mit sofortiger Wirkung eingestellt.

Der Versicherungsnehmer, der in dem Rechtsstreit als Kläger auftrat, vermochte die Verstimmung des Versicherers nicht nachzuvollziehen. Er wandte sich daher mit seiner Klage gegen die von seiner Ver-sicherung ausgesprochene Kündigung.

Nachdem bereits das Landgericht die Klage abgewiesen hatte, bemüht er zweitinstanzlich das Ober-landesgericht Oldenburg. Dieses bestätigte jedoch, dass die Kündigung des Versicherers zu Recht erfolgt sei. Angesichts des Verhaltens des Versicherungsnehmers durfte die Versicherung den Vertag – auch für die Zukunft – fristlos kündigen, so das Oberlandesgericht Oldenburg (Az. 5 U 78/16). Das Gericht begründete seine Entscheidung mit dem Umstand, dass das Vertrauen in die Redlichkeit des Versicherungsnehmers derart erschüttert sei, dass eine Fortsetzung des Vertragsverhältnisses unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlagen nicht mehr zumutbar sei.

Auch der Einwand des Klägers, die Versicherung habe ihn zuvor einmal abmahnen müssen, ging ins Leere. Eine vorherige Abmahnung sei nicht erforderlich, so das Gericht. Anderenfalls hätte jeder Ver-sicherungsnehmer die Möglichkeit, einmal sanktionslos zu versuchen, seine Versicherung hinters Licht zu führen. Auch sei das Vertrauensverhältnis so massiv zerstört, dass die Versicherung ohne weiteres Zuwarten beendet werden durfte.

Ob der Versicherungsnehmer aufgrund seiner bewussten Täuschung auch strafrechtliche Konsequen-zen zu erwarten hat, ist nicht bekannt.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Weicht der übersandte Versicherungsschein von dem ursprünglichen Versicherungsantrag zugunsten des Versicherungsnehmers ab, ist dies für den Versicherer bindend

Immer wieder kommt es in der versicherungsrechtlichen Praxis vor, dass ein Versicherungsschein vom ursprünglichen Versicherungsantrag abweicht. Wenn der Versicherer beispielsweise bei Antragsprüfung feststellt, dass besondere Risikofaktoren (zum Beispiel Vorerkrankungen) vorliegen, die einen entsprechenden Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss notwendig machen, so kann er diesen in den Versicherungsschein aufnehmen. Der Versicherungsvertrag kommt dann in abgeänderter Form zustande, wenn der Versicherungsnehmer diesem nach Übermittlung des (geänderten) Versicherungsscheines nicht innerhalb eines Monats nach Zugang widerspricht. Dabei ist der Versicherer verpflichtet, auf jede Abweichung und die hiermit verbundenen Rechtsfolgen durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein aufmerksam zu machen. Tut er dies nicht oder ist dieser Hinweis nicht vollständig oder gut sichtbar (auffällig) aus dem Vertragstext ersichtlich, gilt der Vertrag als mit dem Inhalt des Antrags des Versicherungsnehmers geschlossen (§ 5 Abs. 3 VVG).

Dies musste nun auch ein Berufsunfähigkeitsversicherer in der Entscheidung des Bundesgerichtshofes IV ZR 431/14 vom 22.06.2016 leidvoll erfahren. In dem vom BGH entschiedenen Fall machte die Versicherungsnehmerin Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend, die sie im Jahr 2009 bei dem Berufsunfähigkeitsversicherer abgeschlossen hatte. Der Berufsunfähigkeitsversicherer versuchte sich der Leistung dadurch zu entziehen, dass er die Klägerin auf einen anderen Ausbildungsberuf verweisen wollte.

In dem Versicherungsantrag, den die Klägerin am 5. August 2009 abgeschlossen hatte, wurde auf eine spezielle Klausel für Auszubildende Bezug genommen. Der Berufsunfähigkeitsversicherer formulierte insoweit im Antragsformular:

„Dieser Antrag gilt nur in Verbindung mit dem zum Antragsinhalt gehörenden Vorschlag Nr. W2K20Y8EF.“

In dem Vorschlag W2K20Y8EF fand sich unter anderem die folgende Vertragsklausel:

„Maßgebende Versicherungsbedingungen/zusätzliche Vereinbarungen…

Es gilt folgende Regelung: Ist die versicherte Person bei Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beschriebenen Zustands Auszubildender, so kommt es bei der Anwendung von § 1 Abs. 1 bis 3 darauf an, dass die versicherte Person außerstande ist, einer Tätigkeit als Auszubildender nachzugehen oder eine Tätigkeit auszuüben, zu der sie aufgrund ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Abweichend hiervon erbringen wir, sofern sich die versicherte Person beim Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 beschriebenen Zustands im letzten Ausbildungsjahr einer dreijährigen Ausbildung befindet und aus medizinischen Gründen eine neue Ausbildung beginnt, Leistungen für die ersten zwei Jahre der neuen Ausbildung, sofern diese tatsächlich absolviert wird. Bei kürzeren Ausbildungsdauern gelten entsprechend anteilige Zeiträume.“

Die Klägerin übersandte diesen Versicherungsantrag an den Berufsunfähigkeitsversicherer. Dieser fertigte am 14. August 2009 einen Versicherungsschein aus, in dem er es jedoch versäumte, explizit auf den Vorschlag Nr. W2K20Y8EF und die dortige Vertragsklausel für Auszubildende Bezug zu nehmen. In dem Versicherungsschein wurde lediglich auf die Versicherungsbedingungen verwiesen und zu den „Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZVB 03.09)“ heißt es dort: „Diese Bedingungen haben Sie bereits mit der Antragsdurchschrift erhalten.“ In diesen Bedingungen war unter § 1 Abs. 1 wie folgt geregelt: „Eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn diese im Sinne von Abs. 4a konkret ausgeübt wird (Verzicht auf abstrakte Verweisung).“

Nachdem die Klägerin in ihrem ursprünglichen Ausbildungsberuf berufsunfähig wurde, beantragte sie Versicherungsleistungen. Das Versicherungsunternehmen forderte die Klägerin auf, eine andere, ihr zumutbare Ausbildung zu beginnen und wollte mit Verweis auf die vorgenannte Vertragsklausel im Sinne einer abstrakten Verweisung keine weiteren Leistungen erbringen.

Der Bundesgerichtshof verurteilte den Versicherer in dritter Instanz zur Zahlung. Er stellte klar, dass entgegen der teilweise anderenorts vertretenen Rechtsauffassung der klare Wortlaut des § 5 Abs. 1 VVG gegen eine Einschränkung auf dem Versicherungsnehmer ungünstige Abweichungen spreche und eine solche Einschränkung auch durch den Zweck der Norm nicht geboten sei. Bei § 5 Abs. 2 handle es sich um eine Schutzvorschrift für den Versicherungsnehmer. Es sei daher kein Grund ersichtlich, weshalb ein Versicherer aus der Verletzung dieser Schutzvorschrift Rechte sollte herleiten können. Im Ergebnis sei schließlich davon auszugehen, dass § 5 Abs. 2 und 3 VVG auf alle Abweichungen des Versicherungsscheins vom Antrag anwendbar sein sollen.

Auch der Auffassung der Revisionserwiderung folgte der Bundesgerichtshof nicht. Diese hatte argumentiert, es läge ein Fall eines übereinstimmenden abweichenden Verständnisses vor. Dies nämlich setzte voraus, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich erkannt habe, dass der Versicherer in Wahrheit etwas anderes habe erklären wollen. Gerade dies sei im vorliegenden Falle aber nicht feststellbar gewesen.

Aus diesem Grund kann die Berufsunfähigkeitsversicherung sich nicht auf eine abstrakte Verweisung berufen. Da Berufsunfähigkeit nachweislich eingetreten war, wurde sie verurteilt, der Versicherungsnehmerin die vertraglich geschuldeten Leistungen zu erbringen.

Fazit: Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich werden häufig hohe Leistungen versichert, die der Berufsunfähigkeitsversicherer im Versicherungsfall über einen langen Zeitraum zu erbringen hat. Viele Berufsunfähigkeitsversicherer versuchen daher, mit den verschiedensten Argumenten die Leistungspflicht abzuwenden. Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich sollte daher jede ablehnende Leistungsentscheidung des Versicherers kritisch hinterfragt werden. Da es einem juristischen Laien in der Praxis kaum möglich ist, die komplexen versicherungsrechtlichen Vorschriften und die sehr umfangreichen Vertragsinhalte auszuwerten und zu prüfen, sollte stets fachanwaltlicher Rat in Anspruch genommen werden.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Herabsetzung des Krankentagegeldes bei gesunkenem Einkommen

Die Krankentagegeldversicherung dient der Absicherung des Erwerbseinkommens bei Arbeitsunfähigkeit. Im Versicherungsfall zahlt der Krankenversicherer einen vertraglich vereinbarten Tagessatz (Krankentagegeld) an den Versicherungsnehmer. Damit der Versicherte bei einer Arbeitsunfähigkeit nicht besser gestellt wird, als wenn er seine berufliche Tätigkeit ausüben würde, vereinbaren viele Krankenversicherer mit ihren Versicherten ein Bereicherungsverbot, wonach das auf den Kalendertag umgerechnete Krankentagegeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen darf. Zur Berechnung des Netto-Einkommens wird üblicherweise der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegt.

Darüber hinaus berufen sich viele Versicherer auf § 200 VVG in analoger Anwendung. Dort hat der Gesetzgeber geregelt, dass die Gesamterstattung aus einer oder mehreren Versicherungen die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen darf. Dabei übersehen die Krankentagegeldversicherungen aber regelmäßig, dass es sich bei der Krankentagegeldversicherung nicht um eine Schadensversicherung, sondern um eine sogenannte Summenversicherung handelt. Das heißt, die Versicherungssumme wird nicht zur Kompensation eines bestimmten Schadens ausgezahlt, sondern es wird eine konkrete (vorher vertraglich festgelegte) Versicherungssumme pro Kalendertag für den Schadensfall erbracht. Zwar liegt eine abschließende Entscheidung des Bundesgerichtshofes zur Anwendbarkeit von § 200 VVG (analog) in der privaten Krankentagegeldversicherung bislang nicht vor, jedoch scheint es höchst fraglich, ob die Norm, die allein für die Schadensversicherung bestimmt ist, auch auf die Krankentagegeldversicherung angewendet werden kann.

Auch die von einigen Krankentagegeldversicherern verwendete vertragliche Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages bei gesunkenem Netto-Einkommen hat der BGH nun mit seinem Urteil IV ZR 44/15 am 06.07.2016 für unwirksam erachtet. In § 4 MB/KT hatte der Krankenversicherer wie folgt geregelt:

„Umfang der Leistungspflicht…

  • Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Netto-Einkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
  • Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufsunfähigkeit herrührenden Netto-Einkommens mitzuteilen.
  • Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Netto-Einkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde liegenden Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Netto-Einkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung ist die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“

Weiter war in § 2 MB/KT wie folgt geregelt:

„2. Zu § 2 MB/KT 2009 Erhöhung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer bietet den Versicherungsnehmern mindestens alle drei Jahre Gelegenheit, in den Krankentagegeldtarifen mit einem versicherten Krankentagegeld von mindestens 25 Euro, das vereinbarte Krankentagegeld zu erhöhen. Dabei wird die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung zugrunde gelegt. Die Anpassung (Erhöhung) kann nur auf einem Formular des Versicherers beantragt werden. Dieses nennt dem Versicherungsnehmer die Höhe, bis zu der das Krankentagegeld angepasst werden kann, die Frist, innerhalb der der Antrag beim Versicherer eingehen muss, sowie den Zeitpunkt, zu dem die Anpassung in Kraft tritt. Sofern eine darüber hinausgehende Erhöhung des Netto-Einkommens (vgl. § 4 Abs. 2 MB/KT 2009) nachgewiesen wird, erfolgt diese Anpassung aufgrund der individuellen Entwicklung des Netto-Einkommens. Die Höhe des Krankentagegeldes darf das Netto-Einkommen nicht übersteigen. Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das versicherte Krankentagegeld höher ist als das Netto-Einkommen, gilt § 4 Abs. 4 MB/KT 2009.

Nimmt der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen nicht teil, ohne dass ein Grund nach § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 vorliegt, so erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach Abs. 1 dieser Vorschrift. Eine erneute Teilnahme kann zugelassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird.

Für Arbeitnehmer in einem festen Arbeitsverhältnis wird auch außerhalb des Dreijahreszeitraums bei einer Erhöhung des Netto-Einkommens auf Antrag des Versicherungsnehmers das vereinbarte Tagegeld entsprechend angepasst. Wirksam wird diese Anpassung zu dem Monatsbeginn, der dem Eintragseingang beim Versicherer folgt, frühestens jedoch zu Beginn des Monats, für den die Erhöhung des Netto-Einkommens gilt.

…Laufende Versicherungsfälle werden durch eine Anpassung nicht betroffen.“

In dem vom BGH entschiedenen Fall hatte der Kläger dem Versicherungsunternehmen im Jahr 2012 den Einkommensteuerbescheid vom 24. Februar 2012 für das Jahr 2010 vorgelegt. Der Krankentagegeldversicherer setzte daraufhin mit Schreiben vom 25. Juli 2012 den Tagessatz des Krankentagegeldes unter Hinweis auf § 4 Abs. 4 MB/KT mit Wirkung zum 1. September 2012 auf 62,00 Euro herab. Als das maßgebliche Netto-Einkommen legte der Versicherer die im Steuerbescheid ausgewiesenen Einkünfte des Klägers abzüglich der Einkommensteuer und zuzüglich der Versicherungsprämien für Kranken- und Pflegeversicherung zugrunde.

Der Bundesgerichtshof sah diese Klausel als intransparent an. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne ihr schon nicht mit der gebotenen Klarheit entnehmen, welcher Bemessungszeitpunkt und -zeitraum für den gebotenen Vergleich des dem Vertrag ursprünglich zugrunde gelegten mit dem gesunkenen Netto-Einkommen maßgeblich sein soll. Zudem lasse die Klausel offen, wie sich dieses Netto-Einkommen bei beruflich selbstständigen Versicherungsnehmern zusammensetzt. Auch von welcher Dauer eine Einkommensminderung nach Vertragsschluss sein müsse, um dem Versicherer die Anpassung nach § 4 Abs. 4 MB/KT zu ermöglichen, könne der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Klausel nicht entnehmen. Selbst wenn er versuche, sich an dem Regelungszusammenhang zu orientieren, in dem die Anpassungsklausel gestellt sei und insofern die in § 4 Abs. 3 MB/KT geregelte Pflicht zur Anzeige einer Minderung seines Netto-Einkommens in den Blick nimmt, werde er zwar erkennen, dass eine nur vorübergehende, etwa auch saisonbedingte Minderung noch nicht genügen soll, vielmehr eine Prognose gefordert ist, die eine gewisse Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung ergibt. Ihm werde aber auch in § 4 Abs. 3 MB/KT weder verdeutlicht, von welcher Dauer eine Einkommensminderung sein müsse, um seine Anzeigepflicht auszulösen, noch welcher in der Vergangenheit liegende Beobachtungszeitraum insoweit maßgeblich sein soll.

Selbst wenn aber der Versicherungsnehmer ungeachtet der bereits geäußerten Bedenken gegen die Transparenz des § 4 Abs. 2 MB/KT versuche, aus dem genannten Zeitraum von zwölf Monaten einen Anhalt für die Auslegung von § 4 Abs. 4 MB/KT zu gewinnen, erschließe sich ihm nicht, ob es für die Herabsetzung des Tagessatzes auf die letzten zwölf Monate vor einer Herabsetzungserklärung des Versicherers oder die letzten zwölf Monate vor dem Zeitpunkt ankommen soll, zu dem der Versicherer Kenntnis von einer Einkommensminderung erlangt hat oder ob der Versicherer im Rahmen des § 4 Abs. 4 MB/KT rückblickend jeden beliebigen Zwölfmonatszeitraum zum Anlass für eine Herabsetzung des Tagessatzes nehmen könne, soweit sich damit eine nicht nur vorübergehende Einkommensminderung des Versicherungsnehmers abbilden lässt.

Auch wie sich das Netto-Einkommen, welches die Grundlage der Vergleichsbetrachtung bilden solle, zusammensetzt, gehe aus dem Vertragstext nicht ausreichend deutlich hervor. Der Begriff sei in den Versicherungs- und Tarifbedingungen der Beklagten nicht eigenständig definiert und könne daher nur im Wege der Auslegung erschlossen werden. Der Begriff des Netto-Einkommens sei mit dem steuerlichen Einkommensbegriff nicht automatisch gleichzusetzen. Insbesondere könne nicht auf den allgemeinen Sprachgebrauch abgestellt werden, weil weitere Gesichtspunkte Zweifel an dieser Auslegung wecken könnten. Die Rechtssprache verbinde mit dem verwendeten Ausdruck „Netto-Einkommen“ keinen festen umrissenen Begriff. Auch die Tarifbedingungen enthielten keine näheren Erläuterungen, sodass dieser verwendete Begriff als intransparent und daher unwirksam anzusehen sei.

Aus diesem Grund sei die Klausel des § 4 Abs. 4 MB/KT unwirksam. Eine Lückenfüllung im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung scheide aus. Die vom Krankenversicherer vorgenommene Vertragsanpassung war daher unwirksam. Der Versicherte konnte Krankentagegeldleistungen in der versicherten Höhe beanspruchen und musste sich nicht mit einer Herabsetzung der Versicherungsleistung aufgrund des gesunkenen Netto-Einkommens vertrösten lassen.

Fazit: Bei längerer Arbeitsunfähigkeit versuchen die Krankentagegeldversicherer häufig, sich durch Verweis auf eine angeblich eingetretene Berufsunfähigkeit ihrer Leistungspflicht zu entziehen oder die Versicherungsleistungen herabzusetzen, indem sie behaupten, das Erwerbseinkommen sei vor dem Versicherungsfall abgesunken. Eine derartige Entscheidung sollte der Versicherungsnehmer stets kritisch hinterfragen. Häufig hält diese einer rechtlichen Prüfung nicht stand. Aus diesem Grund empfiehlt sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung der Entscheidung der Versicherungen zu beauftragen.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl