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Wann verweigert die Berufsunfähigkeitsversicherung die Rente?

Berufsunfähigkeitsversicherungen lehnen geltend gemachte Ansprüche mit einer relativ hohen Quote ab, 2013 lagen die Ablehnungsquoten der verschiedenen Anbieter zwischen 15 und 40 Prozent [1]. Die Gründe für die Ablehnung sind vielfältig. In den meisten Fällen berufen sich die Versicherer auf angeblich falsche Aussagen des Versicherungsnehmers bei Vertragsabschluss. Diese können sich sowohl auf den Gesundheitszustand als auch auf andere Risikofaktoren beziehen. Oft wird auch das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit angezweifelt, wozu zunächst eigene Gutachter mit einem Gegengutachten beauftragt werden. Daneben spielt auch das so genannte „abstrakte Verweisungsrecht“ in vielen Fällen eine wichtige Rolle, wenngleich heute auch viele Policen angeboten werden, in denen sich der Versicherer das abstrakte Verweisungsrecht nicht vorbehält.

Nicht fehlen darf an dieser Stelle allerdings der Hinweis, dass die Statistiken bezüglich abgelehnter Leistungsanträge nur bedingt aussagekräftig sind. Zunächst sind darin sicherlich auch Fälle enthalten, in denen die Leistungen zu Recht versagt werden. Deren Zahl ist nicht bekannt und es ist daher auch wenig hilfreich, hier irgendwelche Spekulationen anzustellen. Ein wenig mysteriös ist die Quote von rund elf Prozent der Antragsteller, die sich nach dem Erstantrag auf Leistungen nie mehr bei der Versicherung melden und auch nicht auf Aufforderungen reagieren, benötigte Dokumente und Unterlagen nachzureichen. Auch hier weiß niemand genau, wie sich diese Gruppe zusammensetzt. Umgekehrt darf aber auch die Statistik über Gerichtsverfahren, derzufolge es nur bei rund drei Prozent der Anträge zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung kommt [2], nicht als Beleg für eine im Regelfall problemlose Regulierung von Ansprüchen interpretiert werden. Es ist nicht klar, wie hoch der Anteil der Versicherungsnehmer ist, die eine solche Auseinandersetzung scheuen und daher bei der ersten Ablehnung resignieren. Zu den häufigsten Gründen für eine Berufsunfähigkeit zählen inzwischen psychische Erkrankungen. Es ist zumindest plausibel anzunehmen, dass sich viele der davon Betroffenen eine lange gerichtliche Auseinandersetzung mit der Versicherung nicht zutrauen. Auch die finanziellen Risiken eines Prozesses spielen hier sicher eine Rolle, weswegen Verbraucherschützer dazu raten, zu einer Berufsunfähigkeitsversicherung immer auch eine Rechtsschutzversicherung abzuschließen.

Abstraktes Verweisungsrecht

Das abstrakte Verweisungsrecht erlaubt es dem Versicherer, den Versicherungsnehmer auf andere Berufe zu verweisen, die er noch ausüben kann. Das Adjektiv „abstrakt“ weist darauf hin, dass der Versicherer keinen konkret verfügbaren Arbeitsplatz in diesem Verweisungsberuf nachweisen muss und deswegen zum Beispiel auch die Lage auf dem Arbeitsmarkt keine Rolle spielt. Die Möglichkeiten der Verweisung auf andere Berufe reichen allerdings nicht so weit wie bei der gesetzlichen Rentenversicherung. Diese kann Anträge auf eine Erwerbsminderungsrente unter Hinweis auf jeden Beruf auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ablehnen, den der Versicherungsnehmer noch ausüben könnte. Dem gegenüber kann die private Berufsunfähigkeitsversicherung nur auf Berufe verweisen, die der Qualifikation und der bereits erreichten beruflichen Stellung des Versicherungsnehmers entsprechen. Der Chirurg, der aufgrund einer Verletzung seiner Hände nicht mehr operieren kann, darf daher nicht auf eine Tätigkeit als Pförtner verwiesen werden. Sehr wohl ist aber der Verweis auf eine Tätigkeit als medizinischer Gutachter möglich. In Verträgen mit abstraktem Verweisungsrecht ist das Risiko erheblich höher, dass es im Ernstfall zur Ablehnung und zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommt. Deswegen sind selbstverständlich Policen ohne diesen Vorbehalt zu bevorzugen. Allerdings lassen sich die Anbieter den Verzicht darauf teuer bezahlen.

Bestreiten der festgestellten Berufsunfähigkeit

Häufig bestreiten die Versicherer die von einer anderen Stelle bereits festgestellte Berufsunfähigkeit des Antragstellers. Im ersten Schritt dient dazu ein von der Versicherung selbst in Auftrag gegebenes Gutachten. Inzwischen sind sogar Anbieter am Markt aktiv, die es den Versicherungen ermöglichen, die Begutachtung und die anschießende Kommunikation mit den Betroffenen auszulagern. Da sich diese Unternehmen als Dienstleister der Versicherungen verstehen, sind zumindest Zweifel an der Neutralität nicht von der Hand zu weisen. Aus diesem Grund wird im Streitfall das Gericht im Regelfall einen neutralen Gutachter beauftragen, wenn von beiden Parteien einander widersprechende Gutachten vorgelegt werden. Die Neutralität der gerichtlich bestellten Gutachter ist eine kontrovers diskutierte Streitfrage. Berühmt geworden ist der Stoßseufzer eines Rechtsanwalts aus einem anderen Rechtsgebiet. Dieser stellte fest, dass es nahezu unmöglich sei, gegen die Bahn einen Prozess zu gewinnen, weil alle als Gutachter infrage kommenden Experten irgendwie mit der Bahn wirtschaftlich verflochten seien. Ganz so dramatisch stellt sich die Situation im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherungen nicht dar, weil es hier keinen Monopolisten gibt, für den nahezu jeder Experte schon tätig war. Festzustellen ist aber, dass die Gutachten mehrheitlich zugunsten der Versicherungen ausfallen, die auch deswegen erheblich mehr Prozesse gewinnen als die Versicherungsnehmer.

Allerdings ist auch hier die Position der Gegenseite zu beachten. Auch die Gutachten, auf die sich die Versicherungsnehmer berufen, sind nicht immer frei von Interessen der Auftraggeber. Einige stammen zum Beispiel von Gutachtern privater Krankenversicherungen, die die Zahlung von Krankentagegeld mit der Begründung ablehnen, der Versicherungsnehmer sei nicht vorübergehend arbeitsunfähig, sondern berufsunfähig. In der Praxis kommt es durchaus vor, dass sowohl die BU-Rente als auch das Krankentagegeld abgelehnt werden, weil die Krankenversicherung den Versicherungsnehmer für berufsunfähig erklärt und die Berufsunfähigkeitsversicherung für nicht berufsunfähig. Auch die zahlreichen von Arbeitsagenturen oder Jobcentern in Auftrag gegebenen Gutachten über die Berufsunfähigkeit sind nicht unumstritten. Wer für erwerbsunfähig erklärt wird, fällt aus der Arbeitslosenstatistik und wird bezüglich finanzieller Leistungen auf andere Träger verwiesen, was durchaus im Sinne der Auftraggeber des Gutachtens ist. Die Beschwerde über interessengeleitete Gutachter wird also von beiden Seiten mit einem gewissen Recht geführt.

Insgesamt ist festzustellen, dass insbesondere bei Anträgen aufgrund psychischer Erkrankungen stark voneinander abweichende Gutachten an der Tagesordnung sind. Als problematisch erweist sich auch die Regelung, dass ab einer 50-prozentigen Berufsunfähigkeit ein Anspruch auf eine BU-Rente besteht. Schon bei organischen Erkrankungen ist die Unterscheidung zwischen einer 40-prozentigen und einer 50-prozentigen Berufsunfähigkeit recht willkürlich – im Fall einer psychischen Erkrankung umso mehr!

Falsche Angaben bei Vertragsabschluss

Viele Ablehnungen von Rentenanträgen begründen die Versicherer mit falschen Angaben, die der Versicherte bei Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung gemacht hat. In nahezu allen Fällen geht es dabei um Angaben zu Vorerkrankungen, in Ausnahmefällen aber auch zum Beispiel um verschwiegene Risikosportarten. Die Rechtsfolgen solcher falscher Angaben sind im §19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VGG) geregelt. An dieser Stelle erscheint ein kurzer Rückblick auf die letzten Änderungen dieses Paragraphen sinnvoll, weil das Internet bekanntlich nichts vergisst und daher noch viele veraltetet Darstellungen der Rechtslage im Netz kursieren. Längst nicht alle davon sind übrigens vor den Änderungen in den Jahren 2008 und 2009 verfasst worden, weswegen das Erstelldatum sich als trügerisch erweisen kann. Hier wurden offenbar Inhalte aus veralteten Quellen übernommen.

Ein kurzer Überblick zur Rechtslage

Nicht viel getan hat sich bei all diesen Änderungen bezüglich arglistiger, vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Falschangaben. Diese erlaubten den Versicherungen stets den Rücktritt vom Vertrag oder dessen Kündigung, woran sich bis heute nichts geändert hat. Rechtlich sind die Kündigung und der Rücktritt zwar höchst verschiedene Dinge, aber in Bezug auf unsere Fragestellung sind die Konsequenzen für den Versicherungsnehmer dieselben: Er hat keinen Anspruch auf seine BU-Rente. Umso mehr hat sich aber bei falschen Angaben getan, bei denen sich der Versicherungsnehmer nur leichte oder sogar überhaupt keine Fahrlässigkeit vorwerfen lassen muss. Bis 2008 konnte der Versicherer sogar dann vom Vertrag zurücktreten, wenn eine Erkrankung erst nach dem Abschluss der Versicherung diagnostiziert wurde, aber bereits vorher vorhanden war – also beispielsweise bei bislang unerkannten angeborenen Erkrankungen. Am ersten Januar 2008 wurde der §19 um den Absatz 3 ergänzt:
„Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Umstand kannte oder wenn die Anzeige ohne Verschulden des Versicherungsnehmers unterblieben ist.“

Dies bedeutete aus Sicht der Kunden eine erhebliche Verbesserung der Rechtslage. Aber nur ein Jahr später wurde dieser Absatz ein wenig umformuliert und dabei zugleich um einen folgenschweren Satz ergänzt:
„In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen“.

Damit waren die erreichten Verbesserungen im Wesentlichen wieder zurückgenommen worden.

Heikel ist auch der Absatz 4:
„Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.“

Im Klartext bedeutet dies, dass aufgrund der nicht angezeigten Vorerkrankung ein Risikozuschlag verlangt werden kann, unter Umständen sogar rückwirkend für die gesamte Vertragslaufzeit. Letzteres gilt dann, wenn der Versicherungsnehmer zumindest leicht fahrlässig gehandelt hat. Dass damit der Versicherungsschutz ebenfalls ausgehebelt wird, weil viele die Nachzahlungen nicht aufbringen können, war dem Gesetzgeber sehr wohl bewusst. Im §194 des VGG legte er nämlich ausdrücklich fest, dass Absatz 4 nicht auf Krankenversicherungen anzuwenden ist. Die Berufsunfähigkeitsversicherung hat er hingegen nicht unter diesen besonderen Schutz gestellt.

Was bedeutet dies für die Praxis?

Klar ist, dass vorsätzliche oder grob fahrlässige Falschangaben den Versicherungsschutz kosten – seit 2008 allerdings nur dann, wenn nach den entsprechenden Angaben ausdrücklich gefragt wird. Außerdem muss der Versicherungsnehmer über die Rechtsfolgen falscher Angaben korrekt informiert werden. Eine weitere Ausnahme liegt vor, wenn die Versicherung einen Fehler oder widersprüchliche Angaben hätte erkennen müssen. Wenn der Versicherungsnehmer zum Beispiel eine kürzliche Krebserkrankung als „ausgeheilt“ angibt, muss die Versicherung selbst erkennen, dass dies erst nach mehreren Jahren sicher festgestellt werden kann. Erwähnenswert ist an dieser Stelle, dass die Angaben des Versicherungsnehmers bei Vertragsabschluss nicht geprüft werden. Diese Prüfung findet erst statt, wenn eine BU-Rente beantragt wird. Vor vorsätzlichen Falschangaben kann man sich natürlich leicht schützen – man unterlässt sie besser! Auch grobe Fahrlässigkeit lässt sich mit entsprechender Sorgfalt meist vermeiden. Deutlich schwieriger liegen die Verhältnisse bei der leichten Fahrlässigkeit. Hier kommt alles in Betracht, was sich in irgendwelchen medizinischen Unterlagen findet und nicht im Antrag angegeben wurde. Längst nicht jeder Versicherungsnehmer weiß aber, unter welchen Begriffen irgendwelche längst vergessenen Bagatellen aus der Vergangenheit in seiner Patientenakte festgehalten wurden. Deswegen können sich laut Aktenlage einfache Rückenschmerzen plötzlich als Vorerkrankung an der Wirbelsäule herausstellen oder das Sodbrennen als Vorerkrankung des Magen-Darm-Trakts. Weil all dies erst im Ernstfall überprüft wird, kann sich nahezu niemand wirklich sicher sein, welche fehlenden Angaben ihm bei der Beantragung der BU-Rente vorgehalten werden. Aber es gibt eine Lösung des Problems: Der Versicherer kann auf einige seiner Rechte aus dem §19 VGG vertraglich verzichten.

Die Verzichtserklärung zum §19 VGG

Der §19 VGG birgt also zumindest für all diejenigen Versicherungsnehmer unkalkulierbare Risiken, die schon einmal in ärztlicher Behandlung waren oder gar einen Krankenhausaufenthalt hinter sich haben. Das Risiko ist groß, dass die Versicherung beim Aktenstudium auf irgendein verschwiegenes Detail stößt. Deswegen bieten viele Versicherungen an, vertraglich auf einige Möglichkeiten zu verzichten, die ihnen dieser Paragraph eröffnet. Ein kompletter Verzicht auf diesen Paragraphen kommt jedoch nicht in Betracht, da er beispielsweise auch die Folgen arglistiger Täuschungen im Antrag regelt – diesbezügliche Anfechtungen des Vertrags lässt sich natürlich kein Anbieter nehmen. Aus diesem Grund sind diese Verzichtserklärungen stets ein wenig komplizierter formuliert. Manchmal verbergen sich in diesen Erklärungen auch versteckte Fallstricke. Deswegen ist es wichtig darauf zu achten, dass der Versicherer sowohl auf die Möglichkeit der Kündigung gemäß §19 Absatz 3 als auch auf die Möglichkeit der Beitragserhöhung gemäß §19 Absatz 4 verzichtet. Ein Verzicht auf nur eine der beiden Möglichkeiten reicht nicht aus, um wirklich sicher zu sein.

Vertragliche Obliegenheitsverletzungen

Die oben beschriebenen fehlerhaften Angaben bei Vertragsabschluss werden auch als vorvertragliche Obliegenheitsverletzungen bezeichnet. Gelegentlich kommt es auch zu Leistungsverweigerungen aufgrund von vertraglichen Obliegenheitsverletzungen, also vermeintlich vertragswidrigem Verhalten während der Vertragslaufzeit. Ein einfaches Beispiel dafür sind aufgelaufene Beitragsrückstände. Diese sollten natürlich vermieden werden. Ein wichtiger Hinweis hierzu: Bei Eintritt der Berufsunfähigkeit brechen häufig auch die regelmäßigen Einkünfte weg, weswegen die Beiträge während der Prüfung des Antrags nicht aufgebracht werden können. Daher sollte vertraglich vereinbart werden, dass Beiträge ab dem Zeitpunkt gestundet werden, an dem die Rente beantragt wird. Andernfalls droht im Extremfall der Verlust des Versicherungsschutzes während der Prüfung des Antrags! Ansonsten sind die Möglichkeiten der Vertragsanfechtung aufgrund vertraglicher Obliegenheitsverletzungen seit der Gesetzesänderung 2008 deutlich eingeschränkt – hier hat sich wirklich einiges für den Verbraucher verbessert. So kann sich der Versicherer nicht mehr pauschal darauf berufen, der Versicherungsnehmer habe irgendwelche Tatsachen nicht unaufgefordert gemeldet, die das Risiko erhöhen. Der Versicherungsnehmer muss nur noch solche Tatsachen angeben, nach denen er schriftlich gefragt wird. Auch eine Nachmeldung von Erkrankungen, die nach der Antragstellung auftreten, ist nicht mehr erforderlich. Entscheidend ist, dass die Angaben zum Gesundheitszustand an dem Tag der Wahrheit entsprachen, an dem sie gemacht wurden. In anderen Fällen hat die Rechtsprechung der Gerichte den Versicherungen Grenzen gesetzt. Ein wichtiges Beispiel ist die Verpflichtung, ärztlichen Anweisungen Folge zu leisten, um die Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen. Der Versicherungsnehmer kann dies zum Beispiel ablehnen, wenn bei den zu diesem Zweck verordneten Medikamenten mit starken Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Vorsätzlich herbeigeführter Schadensfall

Gelegentlich kommt es vor, dass Versicherer dem Kunden vorwerfen, die Berufsunfähigkeit vorsätzlich herbeigeführt zu haben. Auch dies wäre eine vertragliche Obliegenheitsverletzung, die zur Versagung der Leistung führt. Hierzu ist allgemein festzustellen, dass zwischen einer selbst herbeigeführten und einer vorsätzlich herbeigeführten Berufsunfähigkeit genau zu unterscheiden ist. Ein typisches Beispiel ist etwa der übermäßige Alkoholkonsum. Dieser berechtigen nur zur Ablehnung der BU-Rente, wenn die Versicherung nachweist, dass der Versicherungsnehmer Alkohol mit dem Ziel konsumiert hat, berufsunfähig zu werden. Dies ist in der Praxis kaum möglich. Daher haben vorsätzlich herbeigeführte Schadensfälle zumindest in der Berufsunfähigkeitsversicherung nur geringe Bedeutung. Die Versicherung muss dazu eine absichtliche Selbstverletzung schlüssig nachweisen.

Unplausible Darstellung der beruflichen Tätigkeit

Mögliche Unstimmigkeiten bei der Darstellung der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit können unter zwei Gesichtspunkten relevant sein. Sofern der Vertrag das abstrakte Verweisungsrecht (sieh oben) enthält, ist diese Darstellung für die Festlegung vergleichbarer Tätigkeiten wichtig, auf die der Versicherungsnehmer verwiesen werden darf. Außerdem ist selbstverständlich auch wichtig, ob die Tätigkeiten, die krankheitsbedingt nicht mehr ausgeübt werden können, tatsächlich wichtig für die Arbeit sind. Allgemein kann dazu festgestellt werden, dass zum ersten Punkt nur die tatsächlich ausgeübte Tätigkeit relevant ist. Wenn einem Arbeitnehmer zum Beispiel eine Beförderung für die nahe Zukunft in Aussicht gestellt wurde, spielt dies keine Rolle. Wichtig ist nur die zuletzt ausgeübte Tätigkeit. Ansonsten handelt es sich bei Entscheidungen zu dieser Frage stets um Einzelfallentscheidungen, aus denen kaum allgemeine Rückschlüsse zu ziehen sind. Ist ein Versicherungsmakler berufsunfähig, wenn ein Arm gelähmt ist? Muss der Inhaber einer Dachdeckerfirma mit 100 Mitarbeitern noch selbst auf Dächern arbeiten können oder kann er seinen Betrieb auch ohne diese Fähigkeit weiter führen? In solchen Fällen ist stets der tatsächliche Arbeitsalltag der zuletzt ausgeübten Tätigkeit entscheidend.

Eine kurze Schlussbemerkung

Wir haben uns auf die Argumente konzentriert, mit denen Versicherungen die Leistung komplett ablehnen. Daneben nutzen Versicherungen verschiedene Möglichkeiten, die Zahlung hinauszuzögern. Abhängig von den finanziellen Verhältnissen des Versicherungsnehmers kann dies zu finanziellen Notlagen führen, in denen man auch ungünstigen Vergleichen zustimmen muss. Wer sich über dieses Thema näher informieren möchte, findet zum Beispiel unter den Stichworten „Prognosedauer“ und „Karenzzeit“ weiterführende Informationen.

[1] http://www.welt.de/finanzen/verbraucher/article122190022/Bei-Berufsunfaehigkeit-wird-Zahlung-oft-verweigert.html
[2] http://www.franke-bornberg.de/blog/bu-leistungsfaelle-vor-gericht/