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Gesetzliche Krankenversicherung

Als Anwalt für Versicherungsrecht betreuen wie Sie gerne bei Problemen mit Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie dient dazu, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wenn erforderlich, wieder herzustellen oder den Gesundheitszustand zu verbessern.

Für Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt, ist die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtend.

Besteht im Rahmen der privaten Krankenversicherung eine Vielzahl an Tarifoptionen, haben grund­sätzlich alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im SGB V festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen danach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Kritikfähig an dieser Vorgabe ist, dass es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe handelt. Eine Legaldefinition der Begriffe ausreichend, zweckmäßig und notwendig findet sich im Gesetztes Text nicht. Die Frage, ob eine Behandlung ausreichend, zweckmäßig und auch notwendig ist, lässt sich daher nur einzelfallbezogen beantworten.

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Da sich die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie beispielsweise Alter, Geschlecht und Gesundheitsstatus, sondern nach einem vom persönlichen Einkommen abhängigen festen Beitragssatz richtet, führt die Frage der Verteilung des Morbiditätsrisikos zu häufigen Konflikten zwischen Krankenversicherten, Krankenkassen und Ärzten bzw. Zahnärzten.

Angesichts knapper Kassen neigen Krankenkassen oft dazu, medizinische Leistungen, deren Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit nicht auf dem ersten Blick ersichtlich ist, oder die sie für nicht ausreichend erachten, pauschal abzulehnen. Dies betrifft insbesondere Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind sowie sogenannte Neue Behandlungsmethoden. In diesen Fällen bedarf es einer stichhaltigen Argumentation, um den Krankenkassen erfolgreich entgegentreten und die berechtigten Leistungsansprüche einfordern zu können. Auch der Gang vor das Sozialgericht sollte erforderlichenfalls nicht gescheut werden.

Wir stehen unseren Mandanten mit fachkundiger Hilfe zur Seite,

  • bei Streitigkeiten im Beitragsbereich (Arbeitnehmer/Arbeitgeberstatus, Beitragsbemessung, etc.)
  • bei Streitigkeiten im Leistungsbereich (z. B. Verweigerung notwendiger Behandlungsleistungen, Einstellung von Krankengeldzahlungen, etc.)

Aufgrund unserer speziellen Kenntnisse und Erfahrungen

  • beurteilen wir schon im Vorfeld die Erfolgsaussichten der Anliegen unserer Mandanten,
  • ziehen die Bewertungen in unserer konzeptionelles Vorgehen ein,
  • entlasten unsere Mandanten, indem wir für Sie die gesamte Korrespondenz mit Krankenkassen und Versicherungsträgern führen

und setzen Ihre Rechte vor den Sozialgerichten durch.