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Sonstige Versicherungen

Weicht der übersandte Versicherungsschein von dem ursprünglichen Versicherungsantrag zugunsten des Versicherungsnehmers ab, ist dies für den Versicherer bindend

Immer wieder kommt es in der versicherungsrechtlichen Praxis vor, dass ein Versicherungsschein vom ursprünglichen Versicherungsantrag abweicht. Wenn der Versicherer beispielsweise bei Antragsprüfung feststellt, dass besondere Risikofaktoren (zum Beispiel Vorerkrankungen) vorliegen, die einen entsprechenden Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss notwendig machen, so kann er diesen in den Versicherungsschein aufnehmen. Der Versicherungsvertrag kommt dann in abgeänderter Form zustande, wenn der Versicherungsnehmer diesem nach Übermittlung des (geänderten) Versicherungsscheines nicht innerhalb eines Monats nach Zugang widerspricht. Dabei ist der Versicherer verpflichtet, auf jede Abweichung und die hiermit verbundenen Rechtsfolgen durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein aufmerksam zu machen. Tut er dies nicht oder ist dieser Hinweis nicht vollständig oder gut sichtbar (auffällig) aus dem Vertragstext ersichtlich, gilt der Vertrag als mit dem Inhalt des Antrags des Versicherungsnehmers geschlossen (§ 5 Abs. 3 VVG).

Dies musste nun auch ein Berufsunfähigkeitsversicherer in der Entscheidung des Bundesgerichtshofes IV ZR 431/14 vom 22.06.2016 leidvoll erfahren. In dem vom BGH entschiedenen Fall machte die Versicherungsnehmerin Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend, die sie im Jahr 2009 bei dem Berufsunfähigkeitsversicherer abgeschlossen hatte. Der Berufsunfähigkeitsversicherer versuchte sich der Leistung dadurch zu entziehen, dass er die Klägerin auf einen anderen Ausbildungsberuf verweisen wollte.

In dem Versicherungsantrag, den die Klägerin am 5. August 2009 abgeschlossen hatte, wurde auf eine spezielle Klausel für Auszubildende Bezug genommen. Der Berufsunfähigkeitsversicherer formulierte insoweit im Antragsformular:

„Dieser Antrag gilt nur in Verbindung mit dem zum Antragsinhalt gehörenden Vorschlag Nr. W2K20Y8EF.“

In dem Vorschlag W2K20Y8EF fand sich unter anderem die folgende Vertragsklausel:

„Maßgebende Versicherungsbedingungen/zusätzliche Vereinbarungen…

Es gilt folgende Regelung: Ist die versicherte Person bei Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beschriebenen Zustands Auszubildender, so kommt es bei der Anwendung von § 1 Abs. 1 bis 3 darauf an, dass die versicherte Person außerstande ist, einer Tätigkeit als Auszubildender nachzugehen oder eine Tätigkeit auszuüben, zu der sie aufgrund ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Abweichend hiervon erbringen wir, sofern sich die versicherte Person beim Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 beschriebenen Zustands im letzten Ausbildungsjahr einer dreijährigen Ausbildung befindet und aus medizinischen Gründen eine neue Ausbildung beginnt, Leistungen für die ersten zwei Jahre der neuen Ausbildung, sofern diese tatsächlich absolviert wird. Bei kürzeren Ausbildungsdauern gelten entsprechend anteilige Zeiträume.“

Die Klägerin übersandte diesen Versicherungsantrag an den Berufsunfähigkeitsversicherer. Dieser fertigte am 14. August 2009 einen Versicherungsschein aus, in dem er es jedoch versäumte, explizit auf den Vorschlag Nr. W2K20Y8EF und die dortige Vertragsklausel für Auszubildende Bezug zu nehmen. In dem Versicherungsschein wurde lediglich auf die Versicherungsbedingungen verwiesen und zu den „Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZVB 03.09)“ heißt es dort: „Diese Bedingungen haben Sie bereits mit der Antragsdurchschrift erhalten.“ In diesen Bedingungen war unter § 1 Abs. 1 wie folgt geregelt: „Eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn diese im Sinne von Abs. 4a konkret ausgeübt wird (Verzicht auf abstrakte Verweisung).“

Nachdem die Klägerin in ihrem ursprünglichen Ausbildungsberuf berufsunfähig wurde, beantragte sie Versicherungsleistungen. Das Versicherungsunternehmen forderte die Klägerin auf, eine andere, ihr zumutbare Ausbildung zu beginnen und wollte mit Verweis auf die vorgenannte Vertragsklausel im Sinne einer abstrakten Verweisung keine weiteren Leistungen erbringen.

Der Bundesgerichtshof verurteilte den Versicherer in dritter Instanz zur Zahlung. Er stellte klar, dass entgegen der teilweise anderenorts vertretenen Rechtsauffassung der klare Wortlaut des § 5 Abs. 1 VVG gegen eine Einschränkung auf dem Versicherungsnehmer ungünstige Abweichungen spreche und eine solche Einschränkung auch durch den Zweck der Norm nicht geboten sei. Bei § 5 Abs. 2 handle es sich um eine Schutzvorschrift für den Versicherungsnehmer. Es sei daher kein Grund ersichtlich, weshalb ein Versicherer aus der Verletzung dieser Schutzvorschrift Rechte sollte herleiten können. Im Ergebnis sei schließlich davon auszugehen, dass § 5 Abs. 2 und 3 VVG auf alle Abweichungen des Versicherungsscheins vom Antrag anwendbar sein sollen.

Auch der Auffassung der Revisionserwiderung folgte der Bundesgerichtshof nicht. Diese hatte argumentiert, es läge ein Fall eines übereinstimmenden abweichenden Verständnisses vor. Dies nämlich setzte voraus, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich erkannt habe, dass der Versicherer in Wahrheit etwas anderes habe erklären wollen. Gerade dies sei im vorliegenden Falle aber nicht feststellbar gewesen.

Aus diesem Grund kann die Berufsunfähigkeitsversicherung sich nicht auf eine abstrakte Verweisung berufen. Da Berufsunfähigkeit nachweislich eingetreten war, wurde sie verurteilt, der Versicherungsnehmerin die vertraglich geschuldeten Leistungen zu erbringen.

Fazit: Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich werden häufig hohe Leistungen versichert, die der Berufsunfähigkeitsversicherer im Versicherungsfall über einen langen Zeitraum zu erbringen hat. Viele Berufsunfähigkeitsversicherer versuchen daher, mit den verschiedensten Argumenten die Leistungspflicht abzuwenden. Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich sollte daher jede ablehnende Leistungsentscheidung des Versicherers kritisch hinterfragt werden. Da es einem juristischen Laien in der Praxis kaum möglich ist, die komplexen versicherungsrechtlichen Vorschriften und die sehr umfangreichen Vertragsinhalte auszuwerten und zu prüfen, sollte stets fachanwaltlicher Rat in Anspruch genommen werden.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Rechtsschutzversicherung kann Deckung in Arzthaftungssache nicht aufgrund fehlenden Gutachtens verweigern!

Wenn Patienten wegen des Verdachts eines Behandlungsfehlers gegen ihre behandelnden Ärzte vorgehen wollen, verlangen Rechtsschutzversicherer nicht selten die Vorlage eines medizinischen Gutachtens vor Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe. So auch in einem Fall, der jüngst vor dem Amtsgericht Königstein zu entscheiden war: Der gesetzlich krankenversicherte Kläger wollte die Klinik und seine behandelnden Ärzte wegen eines vermuteten Behandlungsfehler haftbar machen. Die Rechtsschutzversicherung verweigerte jedoch die Deckung für das Klageverfahren und lehnte eine Kostenübernahme für die Beauftragung des Rechtsanwaltes und die angefallenen Verfahrenskosten mit der Begründung ab, sie sei in Ermangelung eines vorgerichtlich eingeholten Gutachtens nicht in der Lage, die Erfolgsaussichten des Klageverfahrens im Hinblick auf die behaupteten Arzthaftungsansprüche zu prüfen. Die Rechtsschutzversicherung forderte daher immer wieder weitere Unterlagen von dem Versicherungsnehmer an und weigerte sich, eine Deckungszusage zu erteilen. Nach Ansicht des Rechtsschutzversicherers sei vor Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe ein Gutachten über den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und/oder die Gutachter- und Schlichtungsstelle der Landesärztekammer Hessen einzuholen. Erst dieses versetze den Versicherer in die Lage, die Erfolgsaussichten des beabsichtigten Klageverfahrens zu prüfen. Die Rechtsschutzversicherung verwies dabei auf die zugrunde liegenden Allgemeinen Rechtsschutzversicherungsbedingungen.

Dem widersprach der Anwalt des Patienten und wies darauf hin, dass entgegen der Rechtsschutzbedingungen nicht verlangt werden könne, dass der Kläger zunächst außergerichtlich ein Gutachten einzuholen habe. Nachdem die Rechtsschutzversicherung auch weiter die Deckungszusage versagte, erhob er Klage zum Amtsgericht Königstein.

Das Gericht bestätigte mit Urteil 21 C 1307/11 (15) vom 27.02.2013 die Rechtssicht des Patienten. Ein Versicherter sei nicht verpflichtet, vor Deckungserteilung ein Gutachten zum medizinischen Sachverhalt einzuholen. Weder eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen noch ein Anrufen der Schlichtungsstelle sei somit zur Voraussetzung der Darlegung einer hinreichenden Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung erforderlich. Zwar müsse der Kläger notwendige Ausführungen zum Sachverhalt machen, er sei jedoch nicht verpflichtet, Rechtsansichten oder Urteile zur Frage der Angemessenheit der geltend gemachten Anspruchshöhe dem Versicherer zu benennen. Aus diesem Gesichtspunkt heraus war die Versicherung nicht berechtigt, die Deckungszusage zu verweigern. Gemäß § 17 Abs. 3 der Allgemeinen Rechtsschutzbedingungen (ARB) ist der Versicherte lediglich verpflichtet, über „Umstände“ zu informieren. Er muss dabei auch Beweismittel angeben und Unterlagen zur Verfügung stellen; jedoch nur bezogen auf vorhandene Unterlagen. Der Versicherte sei im Übrigen zur Mitteilung solcher Tatsachen, deren Erarbeitung „fachmedizinische“ Kenntnisse voraussetze, nicht gehalten, da die entsprechende Informationsobliegenheit des Versicherten nicht so weit gehe. Mit seinem Urteil 21 C 1307/11 (15) vom 27.02.2013 verpflichtete das Amtsgericht Königstein daher den Rechtsschutzversicherer, dem Patienten Deckung für das beabsichtigte Klageverfahren zuzusagen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

D&O Versicherungen

D&O Versicherungen sind für Leitungs- und Aufsichtsorgane von Unternehmen von wachsender Bedeutung, da Gerichte vermehrt eine Haftung dieser Organe für Vermögensschäden bestätigen, welche durch Fehlentscheidungen des Organs entstanden sind. Bei hohen Haftungsrisiken bietet sich ein frühzeitiger Abschluss einer D&O Versicherung an.

Was ist eine D&O Versicherung?

Die D&O Versicherung ist eine Vermögensschadenhaftpflichtversicherung und fällt damit als Versicherung zugunsten Dritter unter die Berufshaftpflichtversicherungen. Sie schützt vor den Schäden, die durch Berufsversehen und Fehlentscheidungen entstehen. Sie bietet dabei Schutz gegen sogenannte echte Vermögensschäden, also Schäden, die weder Personen- noch Sachschäden sind oder von solchen abgeleitet werden können. Vermögensschäden entstehen oftmals erst im Laufe der Zeit, wohingegen Personen- und Sachschäden meist mit dem schadensbegründenden Ereignis eintreten.

Wer braucht sie?

D&O Versicherung steht für directors-and-officers Versicherung. Als „directors“ und „officers“ werden im Englischen die Geschäftsführer, Manager, Organe und leitenden Angestellten eines Unternehmens bezeichnet. Angeboten wird sie z.B. für Vorstände, Geschäftsführer, Aufsichtsräte, Beiräte und Prokuristen einer Gesellschaft, also für jedes Leitungs- oder Aufsichtsorgan. Neu in das Organ eintretende Personen sind damit automatisch mitversichert. Zwar ist der Versicherungsnehmer üblicherweise das Unternehmen, abgesichert wird jedoch nicht das Unternehmen selbst, sondern die Personen, die in einer leitenden Funktion im Unternehmen arbeiten oder gearbeitet haben. Der häufigste Anwendungsfall der D&O Versicherung ist die Absicherung der Innenhaftung, also der Haftung für Ansprüche des Unternehmens gegen die für das Unternehmen tätigen Person, etwa wegen Fehlentscheidungen oder Versehen.

Welche Risiken sichert sie ab?

Der Versicherungsschutz umfasst dabei alle Handlungen des Organs in seiner Organfunktion. Meist nicht umfasst sind dagegen Dienstleistungen, die eine versicherte Person nicht in ihrer organschaftlichen, sondern in einer anderweitigen Funktion im Unternehmen tätigt. So greift die Versicherung z.B. nicht, wenn der Geschäftsführer einer Kfz-Werkstatt in seiner Tätigkeit als Mechaniker in der Werkstatt eine Pflichtwidrigkeit begeht die zu einem Vermögensschaden führt.

Abgesichert sind alle Sorgfaltspflichtverletzungen des Organs, welche ohne Vorsatz erfolgt sind. Deckung besteht jedoch nur dann, wenn dem Organ ein schuldhaft pflichtwidriges Fehlverhalten nachgewiesen werden kann. Es muss dabei belegt werden, dass eine unternehmerische Entscheidung zu einem Vermögensnachteil bei einem Dritten geführt hat. Liegt ein Schaden tatsächlich vor, so ist dies ein Indiz dafür, dass eine unternehmerische Fehlentscheidung auch ursächlich für diesen Schaden war. Daher findet dann oft eine Beweislastumkehr statt. So muss das Organ nachweisen, dass seine Entscheidung trotz des Schadens richtig war.

Abgedeckt sind alle Vermögensschäden, welche aufgrund der Pflichtwidrigkeit des Organs in seiner Leitungsfunktion innerhalb der Versicherungsperiode entstanden sind und die auch innerhalb der Versicherungslaufzeit geltend gemacht werden. Abhängig vom Anbieter der Versicherung kann es allerdings zahlreiche Begrenzungen oder Ausschlusstatbestände geben. Es ist daher vor Abschluss einer D&O Versicherung genau zu prüfen, ob die Deckung generell besteht.

Sollen noch weitere Risiken abgesichert werden, etwa im operativen Geschäft und bei den Handlungen anderer Mitarbeiter, so bietet sich die Kombination mit einer E&O Versicherung (auch professional-indemnity-Versicherung), einer errors-and-omissions-Versicherung an. Diese kann in jedem Einzelfall auf die abzusichernden Haftungsrisiken zugeschnitten werden.

Was gilt es zu beachten?

Aufgrund der Vielzahl von Anbietern gibt es kein Standardmodell der Versicherung. Die Produkte unterscheiden sich mitunter erheblich. Deshalb muss im Vorhinein geprüft werden, ob die jeweilige Versicherung das Haftungsrisiko im gewünschten Umfang absichert. Insbesondere muss darauf geachtet werden, ob der Versicherungsschutz auch im Falle einer Insolvenz des Unternehmens fortbesteht. Insolvenzverwalter versuchen nämlich häufig hohe Forderungen gegen ehemalige Organe geltend zu machen.

Auch gilt es zu prüfen, ob die D&O Versicherung neben der Freistellung von Schadensersatzforderungen auch Anwalts- und Verfahrenskosten übernimmt. Das OLG Frankfurt hat hier kürzlich festgestellt, dass eine Klausel, nach der die Prozesskostenerstattung bereits in der Versicherungssumme enthalten sein soll, intransparent und damit nichtig ist.

Da schon einzelne Klauseln von großer Bedeutung für einen Versicherungsfall sein können, empfiehlt es sich, den Vertrag vor der Unterzeichnung durch einen Spezialisten, etwa einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt, prüfen zu lassen.


Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Schon mal etwas von einer „Hole-In-One“-Versicherung gehört?

Schon mal etwas von einer „Hole-In-One“-Versicherung gehört? – Falls nein, sind Sie vermutlich kein passionierter Golfspieler!

Zu den absoluten Exoten auf dem Versicherungsmarkt zählt die sogenannte „Hole-In-One-Versicherung“. Als „Traum jeden Golfers“ bezeichnet das sogenannte „Hole In One“ das Spielen einer Bahn mit einem einzigen Schlag, also das „Einlochen“ des Abschlags. Nur mit einer gehörigen Portion Erfahrung und dem nötigen Quäntchen Glück kann ein solcher Schlag gelingen. Für den Amateurgolfer liegt die Wahrscheinlichkeit, ein solches „Hole In One“ zu erzielen, nur bei etwa 1 : 12.750.

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