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Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung will die Kosten der Heilpraktiker-Behandlung nicht übernehmen?

Immer mehr Patienten setzen auf eine natürliche Medizin als Alternative zur Schulmedizin und auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker statt durch einen Arzt. Allerdings stellt sich dann die Frage nach der Kostenübernahme.

  • Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten der Behandlung durch einen Heilpraktiker grundsätzlich nicht. Gesetzlich Krankenversicherte können die Kosten aber durch eine private Zusatzversicherung abdecken.
  • Bei privaten Krankenversicherungen ist in den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (PKV) für die private Krankheitskostenvollversicherung (MB/KK 2009) geregelt, dass eine versicherte Person Anspruch auf Behandlung durch einen Heilpraktiker hat, wenn dieser nach dem deutschen Heilpraktikergesetz zugelassen ist. Im Einzelfall bestimmen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des privaten Versicherers, in welchem Umfang er die Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker übernimmt.
  • Wer Wert auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker legt, sollte schon vor Abschluss des Vertrags mit einem privaten Krankenversicherer darauf achten, ob dieser die Behandlungskosten übernimmt und wenn ja, in welcher Höhe. Denkbar sind verschiedene Varianten: Die private Krankenkasse kann nur einen Teil der Kosten übernehmen oder eine gestaffelte Kostenübernahme anbieten.

    Allerdings ist selbst eine Klausel über die Erstattung der Kosten für Heilpraktikerleistungen keine Garantie: Oft genug kommt es trotzdem zum Streit mit der privaten Krankenversicherung. Die Branche der privaten Krankenversicherer wird von der demografischen Entwicklung und steigenden Kosten gebeutelt. Vor diesem Hintergrund müssen Privatpatienten durchaus damit rechnen, dass die Versicherer die Erstattungsbedingungen sehr eng interpretieren und dabei immer wieder einmal übers Ziel hinausschießen. Dann sind häufig rechtliche Schritte nötig, um die Erstattungsansprüche des Patienten durchzusetzen. In Zweifelsfällen kann oft schon ein anwaltliches Schreiben für einen Sinneswandel sorgen.

    Was gilt als Heilpraktikerbehandlung?

    Das Heilpraktikergesetz bestimmt, wer ohne ärztliche Approbation die Heilkunde ausüben darf. Um als Heilpraktiker tätig zu werden, braucht man eine Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz.

    Eine weitere Bestimmung des Berufsbilds gibt es für deutsche Heilpraktiker nicht. Anders als etwa in der Schweiz gilt bei uns keine automatische Gleichsetzung von Heilpraktikern und alternativen oder Naturheilverfahren wie Ayurveda-Medizin, Homöopathie, traditioneller chinesischer Medizin (TCM – z. B. Akupunktur), traditioneller europäischer Naturheilkunde (TTEN, etwa nach Hildegard von Bingen), chiropraktischen Behandlungen und dergleichen mehr.

    Allerdings werden genau solche Leistungen häufig von Heilpraktikern erbracht – und in der Regel sind sie es, die zu Streit mit der privaten Krankenversicherung über die Erstattung der Kosten führen.

    Wie rechnet der Heilpraktiker ab?

    Seine Leistungen kann der Heilpraktiker nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) abrechnen, so wie ein Arzt oder Zahnarzt die für ihn einschlägigen Gebührenordnungen zugrundelegt. Die Gebührenordnung der Heilpraktiker enthält durchschnittliche Sätze als Berechnungsgrundlage für die durchgeführten Heilbehandlungen. Allerdings ist das Verzeichnis für Heilpraktiker nicht auf dem neuesten Stand und anders als die Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte rechtlich nicht bindend.

    Mit anderen Worten: Viele Krankenversicherer machen das GebüH zur Grundlage von Erstattungen. Die Behandlungskosten stehen jedoch grundsätzlich im Ermessen des Heilpraktikers. Es spricht umgekehrt nichts dagegen, dass Patienten den Preis „herunterhandeln“.

    Wurde für eine Behandlung kein Honorar vereinbart, gilt das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker als „übliche Vergütung“ im Sinne des § 612 Absatz 2 BGB. Als „angemessen“ wird in der Regel der 2,3fache Satz einer vergleichbaren Leistung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) betrachtet.

    Übrigens kann der Heilpraktiker, genau wie ein niedergelassener Arzt, ein Wegegeld oder eine Notfallgebühr geltend machen.

    Alternativmedizin: Hufeland-Verzeichnis

    Für Leistungen aus dem Spektrum der Alternativmedizin ziehen viele private Krankenkassen das sogenannte Hufeland-Verzeichnis („Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen“) heran. Es ist ursprünglich für naturheilkundlich ausgerichtete Ärzte gedacht und legt für komplementärmedizinische Methoden ohne Eintrag in der Ärzte-Gebührenordnung GOÄ-Analogziffern fest.

    Private Krankenversicherungen, die komplementärmedizinische Behandlungen einschließen, nehmen die Hufeland-Einträge oft als Grundlage für die Erstattung, auch bei Heilpraktikern. Das Verzeichnis dient also als Orientierungshilfe dafür, welche Leistungen als Naturheilleistungen eingeordnet werden – eine Gebührenordnung im eigentlichen, rechtlich verbindlichen Sinn stellt es nicht dar. Es wird von privaten Krankenkassen herangezogen, um zu prüfen, ob eine Leistung dem Grunde nach erstattungsfähig ist.

    Die Schulmedizinklausel

    Allerdings folgt nun nicht, dass Privatversicherer alternative Behandlungen grundsätzlich erstatten müssen. Wie immer steckt der Teufel im Detail bzw. in den von den privaten Krankenversicherern verwendeten AVB. Diese enthalten häufig eine sogenannte Schulmedizinklausel: Dann muss der private Krankenversicherer tatsächlich nur die Kosten für solche Behandlung durch den Heilpraktiker bezahlen, die von der Schulmedizin anerkannt sind. Nur in Ausnahmefällen trägt er trotzdem die Kosten für die Behandlung durch alternative Medizin – also genau jene, auf die es vielen Versicherungsnehmern gerade ankommt.

    Kosten für alternative Behandlungen trotz Schulmedizinklausel werden demnach nur dann übernommen, wenn sich die alternative Behandlung bewährt hat, als genauso erfolgversprechend wie die Schulmedizin gilt oder wenn es überhaupt gar keine schulmedizinische Methode gibt.
    Das bedeutet: Selbst wenn der eigene Tarif bei der privaten Krankenversicherung eine Schulmedizinklausel enthält, kann im Einzelfall durchaus ein Rechtsanspruch auf Kostenerstattung für nichtschulmedizinische Behandlung bestehen. Klären lässt sich diese Frage immer nur im Hinblick auf die konkreten Umstände.

    Zulässig ist eine solche Schulmedizinklausel nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.10.2002, IV ZR 119/01) jedenfalls. Wer als Versicherungsnehmer Wert darauf legt, dass der Versicherer gerade auch die Kosten für eine alternative Behandlung übernimmt, sollte sich vor Vertragsabschluss umfassend informieren.

    Psychotherapie durch Heilpraktiker – wer trägt die Kosten?

    Unter den freien Psychotherapeuten befinden sich zahlreiche Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker für Psychotherapie. Sie haben ihre Zulassung nicht nach dem Psychotherapeutengesetz, sondern nach dem Heilpraktikergesetz erhalten (in der Branche wird die Prüfung oft „kleiner Heilpraktiker“ genannt). Vom System der gesetzlichen Krankenkassen sind Heilpraktiker für Psychotherapie ausgeschlossen. Gesetzlich Versicherte müssen für die Behandlungskosten selbst aufkommen.

    Ob die private Krankenversicherung die Kosten für eine medizinisch notwendige psychotherapeutische Behandlung durch einen Heilpraktiker für Psychotherapie übernimmt, muss in jedem Einzelfall geklärt werden und lässt sich nicht pauschal beantworten.

    In jedem Fall gehört aber zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht des Therapeuten der Hinweis an den Patienten, dass er die Frage der Kostenübernahme durch den privaten Krankenversicherer mit dem Versicherer direkt klären muss.

    Ob private Krankenkasse oder Zusatzversicherung: Bei Konflikten brauchen Sie einen Rechtsanwalt

    Wenn Versicherte in Konflikt mit einer Versicherungsgesellschaft geraten, weil diese Behandlungskosten nicht erstatten will, sind die Kräfte zunächst einmal ungleich verteilt. Für die Sachbearbeiter und Rechtsabteilungen der Versicherer ist eine solche Auseinandersetzung Alltag Dagegen überblickt kaum ein Versicherter das Versicherungsrecht soweit, dass er die Rechtmäßigkeit seiner Ansprüche genau beurteilen kann und weiß, wie er sie effektiv durchsetzt.

    Waffengleichheit kann in einem solchen Fall nur ein Rechtsanwalt schaffen. Wenn der Anwalt seinen Schwerpunkt im Versicherungsrecht hat und dieses Feld genau kennt, kann er Ihnen auch rasch sagen, wie Ihre Aussichten stehen und welche Maßnahmen am besten geeignet sind, um schnell und ohne unnötigen Aufwand ans Ziel zu kommen und Ihren Erstattungsanspruch durchzusetzen.

    Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de.

Herabsetzung des Krankentagegeldes bei gesunkenem Einkommen

Die Krankentagegeldversicherung dient der Absicherung des Erwerbseinkommens bei Arbeitsunfähigkeit. Im Versicherungsfall zahlt der Krankenversicherer einen vertraglich vereinbarten Tagessatz (Krankentagegeld) an den Versicherungsnehmer. Damit der Versicherte bei einer Arbeitsunfähigkeit nicht besser gestellt wird, als wenn er seine berufliche Tätigkeit ausüben würde, vereinbaren viele Krankenversicherer mit ihren Versicherten ein Bereicherungsverbot, wonach das auf den Kalendertag umgerechnete Krankentagegeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen darf. Zur Berechnung des Netto-Einkommens wird üblicherweise der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegt.

Darüber hinaus berufen sich viele Versicherer auf § 200 VVG in analoger Anwendung. Dort hat der Gesetzgeber geregelt, dass die Gesamterstattung aus einer oder mehreren Versicherungen die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen darf. Dabei übersehen die Krankentagegeldversicherungen aber regelmäßig, dass es sich bei der Krankentagegeldversicherung nicht um eine Schadensversicherung, sondern um eine sogenannte Summenversicherung handelt. Das heißt, die Versicherungssumme wird nicht zur Kompensation eines bestimmten Schadens ausgezahlt, sondern es wird eine konkrete (vorher vertraglich festgelegte) Versicherungssumme pro Kalendertag für den Schadensfall erbracht. Zwar liegt eine abschließende Entscheidung des Bundesgerichtshofes zur Anwendbarkeit von § 200 VVG (analog) in der privaten Krankentagegeldversicherung bislang nicht vor, jedoch scheint es höchst fraglich, ob die Norm, die allein für die Schadensversicherung bestimmt ist, auch auf die Krankentagegeldversicherung angewendet werden kann.

Auch die von einigen Krankentagegeldversicherern verwendete vertragliche Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages bei gesunkenem Netto-Einkommen hat der BGH nun mit seinem Urteil IV ZR 44/15 am 06.07.2016 für unwirksam erachtet. In § 4 MB/KT hatte der Krankenversicherer wie folgt geregelt:

„Umfang der Leistungspflicht…

  • Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Netto-Einkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
  • Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufsunfähigkeit herrührenden Netto-Einkommens mitzuteilen.
  • Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Netto-Einkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde liegenden Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Netto-Einkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung ist die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“

Weiter war in § 2 MB/KT wie folgt geregelt:

„2. Zu § 2 MB/KT 2009 Erhöhung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer bietet den Versicherungsnehmern mindestens alle drei Jahre Gelegenheit, in den Krankentagegeldtarifen mit einem versicherten Krankentagegeld von mindestens 25 Euro, das vereinbarte Krankentagegeld zu erhöhen. Dabei wird die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung zugrunde gelegt. Die Anpassung (Erhöhung) kann nur auf einem Formular des Versicherers beantragt werden. Dieses nennt dem Versicherungsnehmer die Höhe, bis zu der das Krankentagegeld angepasst werden kann, die Frist, innerhalb der der Antrag beim Versicherer eingehen muss, sowie den Zeitpunkt, zu dem die Anpassung in Kraft tritt. Sofern eine darüber hinausgehende Erhöhung des Netto-Einkommens (vgl. § 4 Abs. 2 MB/KT 2009) nachgewiesen wird, erfolgt diese Anpassung aufgrund der individuellen Entwicklung des Netto-Einkommens. Die Höhe des Krankentagegeldes darf das Netto-Einkommen nicht übersteigen. Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das versicherte Krankentagegeld höher ist als das Netto-Einkommen, gilt § 4 Abs. 4 MB/KT 2009.

Nimmt der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen nicht teil, ohne dass ein Grund nach § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 vorliegt, so erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach Abs. 1 dieser Vorschrift. Eine erneute Teilnahme kann zugelassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird.

Für Arbeitnehmer in einem festen Arbeitsverhältnis wird auch außerhalb des Dreijahreszeitraums bei einer Erhöhung des Netto-Einkommens auf Antrag des Versicherungsnehmers das vereinbarte Tagegeld entsprechend angepasst. Wirksam wird diese Anpassung zu dem Monatsbeginn, der dem Eintragseingang beim Versicherer folgt, frühestens jedoch zu Beginn des Monats, für den die Erhöhung des Netto-Einkommens gilt.

…Laufende Versicherungsfälle werden durch eine Anpassung nicht betroffen.“

In dem vom BGH entschiedenen Fall hatte der Kläger dem Versicherungsunternehmen im Jahr 2012 den Einkommensteuerbescheid vom 24. Februar 2012 für das Jahr 2010 vorgelegt. Der Krankentagegeldversicherer setzte daraufhin mit Schreiben vom 25. Juli 2012 den Tagessatz des Krankentagegeldes unter Hinweis auf § 4 Abs. 4 MB/KT mit Wirkung zum 1. September 2012 auf 62,00 Euro herab. Als das maßgebliche Netto-Einkommen legte der Versicherer die im Steuerbescheid ausgewiesenen Einkünfte des Klägers abzüglich der Einkommensteuer und zuzüglich der Versicherungsprämien für Kranken- und Pflegeversicherung zugrunde.

Der Bundesgerichtshof sah diese Klausel als intransparent an. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne ihr schon nicht mit der gebotenen Klarheit entnehmen, welcher Bemessungszeitpunkt und -zeitraum für den gebotenen Vergleich des dem Vertrag ursprünglich zugrunde gelegten mit dem gesunkenen Netto-Einkommen maßgeblich sein soll. Zudem lasse die Klausel offen, wie sich dieses Netto-Einkommen bei beruflich selbstständigen Versicherungsnehmern zusammensetzt. Auch von welcher Dauer eine Einkommensminderung nach Vertragsschluss sein müsse, um dem Versicherer die Anpassung nach § 4 Abs. 4 MB/KT zu ermöglichen, könne der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Klausel nicht entnehmen. Selbst wenn er versuche, sich an dem Regelungszusammenhang zu orientieren, in dem die Anpassungsklausel gestellt sei und insofern die in § 4 Abs. 3 MB/KT geregelte Pflicht zur Anzeige einer Minderung seines Netto-Einkommens in den Blick nimmt, werde er zwar erkennen, dass eine nur vorübergehende, etwa auch saisonbedingte Minderung noch nicht genügen soll, vielmehr eine Prognose gefordert ist, die eine gewisse Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung ergibt. Ihm werde aber auch in § 4 Abs. 3 MB/KT weder verdeutlicht, von welcher Dauer eine Einkommensminderung sein müsse, um seine Anzeigepflicht auszulösen, noch welcher in der Vergangenheit liegende Beobachtungszeitraum insoweit maßgeblich sein soll.

Selbst wenn aber der Versicherungsnehmer ungeachtet der bereits geäußerten Bedenken gegen die Transparenz des § 4 Abs. 2 MB/KT versuche, aus dem genannten Zeitraum von zwölf Monaten einen Anhalt für die Auslegung von § 4 Abs. 4 MB/KT zu gewinnen, erschließe sich ihm nicht, ob es für die Herabsetzung des Tagessatzes auf die letzten zwölf Monate vor einer Herabsetzungserklärung des Versicherers oder die letzten zwölf Monate vor dem Zeitpunkt ankommen soll, zu dem der Versicherer Kenntnis von einer Einkommensminderung erlangt hat oder ob der Versicherer im Rahmen des § 4 Abs. 4 MB/KT rückblickend jeden beliebigen Zwölfmonatszeitraum zum Anlass für eine Herabsetzung des Tagessatzes nehmen könne, soweit sich damit eine nicht nur vorübergehende Einkommensminderung des Versicherungsnehmers abbilden lässt.

Auch wie sich das Netto-Einkommen, welches die Grundlage der Vergleichsbetrachtung bilden solle, zusammensetzt, gehe aus dem Vertragstext nicht ausreichend deutlich hervor. Der Begriff sei in den Versicherungs- und Tarifbedingungen der Beklagten nicht eigenständig definiert und könne daher nur im Wege der Auslegung erschlossen werden. Der Begriff des Netto-Einkommens sei mit dem steuerlichen Einkommensbegriff nicht automatisch gleichzusetzen. Insbesondere könne nicht auf den allgemeinen Sprachgebrauch abgestellt werden, weil weitere Gesichtspunkte Zweifel an dieser Auslegung wecken könnten. Die Rechtssprache verbinde mit dem verwendeten Ausdruck „Netto-Einkommen“ keinen festen umrissenen Begriff. Auch die Tarifbedingungen enthielten keine näheren Erläuterungen, sodass dieser verwendete Begriff als intransparent und daher unwirksam anzusehen sei.

Aus diesem Grund sei die Klausel des § 4 Abs. 4 MB/KT unwirksam. Eine Lückenfüllung im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung scheide aus. Die vom Krankenversicherer vorgenommene Vertragsanpassung war daher unwirksam. Der Versicherte konnte Krankentagegeldleistungen in der versicherten Höhe beanspruchen und musste sich nicht mit einer Herabsetzung der Versicherungsleistung aufgrund des gesunkenen Netto-Einkommens vertrösten lassen.

Fazit: Bei längerer Arbeitsunfähigkeit versuchen die Krankentagegeldversicherer häufig, sich durch Verweis auf eine angeblich eingetretene Berufsunfähigkeit ihrer Leistungspflicht zu entziehen oder die Versicherungsleistungen herabzusetzen, indem sie behaupten, das Erwerbseinkommen sei vor dem Versicherungsfall abgesunken. Eine derartige Entscheidung sollte der Versicherungsnehmer stets kritisch hinterfragen. Häufig hält diese einer rechtlichen Prüfung nicht stand. Aus diesem Grund empfiehlt sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung der Entscheidung der Versicherungen zu beauftragen.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl

Wenn der Notlagentarif nicht greift, sind Beitragsnachforderungen treuwidrig

Als der Gesetzgeber im August 2013 mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung den sogenannten Notlagentarif eingeführt hat, sollte dies dem Schutz der Versicherungsnehmer dienen. Wurden zuvor säumige Zahler in der privaten Krankenversicherung in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sollen diese nun nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 193 Abs. 6 bis 10 VVG) mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt werden. Die Vorteile für den Versicherungsnehmer liegen auf der Hand: Der reguläre Versicherungsvertrag wird lediglich ruhend gestellt. Sobald die Beitragsschulden inklusive der Säumniszuschläge und Zinsen vollständig beglichen wurden, lebt der alte Tarif aus der Krankheitskostenversicherung wieder auf. Durch die Umstellung in den Notlagentarif erfährt der Versicherungsnehmer zudem eine Beitragsentlastung, da der monatliche Beitrag lediglich zwischen 100,00 und 125,00 Euro beträgt. Hierdurch soll dem Versicherungsnehmer der Abbau der aufgelaufenen Beitragsschulden ermöglicht werden. Sind alle Schulden getilgt, kehrt der Versicherte in seinen alten Tarif zurück. Während der Versicherungsnehmer im Notlagentarif versichert ist, hat er lediglich Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Daneben können schwangere und jüngere Mütter Zusatzleistungen beanspruchen.

Nach der neuen Regelung kann der Versicherer das förmliche Mahnverfahren zur Überleitung des Krankenversicherten in den Notlagentarif einleiten, wenn sich dieser in der Höhe von zwei Monatsbeiträgen in Zahlungsrückstand befindet. Der Krankenversicherer muss hierzu den Versicherten qualifiziert mahnen. Sofern der Rückstand nach zwei Monaten nach Zugang der ersten Mahnung noch immer höher als eine Monatsprämie ist, hat eine zweite qualifizierte Mahnung zu erfolgen. Diese führt dazu, dass der Vertrag nach einem weiteren Monat (sofern der Beitragsrückstand bis dahin nicht ausgeglichen wurde) in den Notlagentarif umgestellt wird.

Immer wieder kommt es zwischen Versicherungsnehmern und Krankenversicherern zum Streit über die Frage, ob der Vertrag wirksam in den Notlagentarif umgestellt werden durfte. Wenn sich die Vertragsumstellung als rechtswidrig erweist – mit der Folge, dass der Krankenversicherer die Krankheitskosten vollständig nach dem regulären Tarif zu erstatten hat – revanchieren sich die Versicherer nicht selten mit einer stattlichen Beitragsnachforderung. Bis dato war es üblich, dass die Krankenversicherer dann nämlich rückwirkend ab Umstellung des Vertrages in den Notlagentarif die Beitragsdifferenz zwischen dem wesentlich günstigeren Notlagentarif und dem ursprünglichen Versicherungstarif einforderten. Leicht konnte der Versicherungsnehmer hier mit beträchtlichen Nachzahlungen in fünfstelliger Höhe konfrontiert werden.

Dass diese Praxis vieler Krankheitskostenversicherer rechtswidrig ist, hat nun das Oberlandesgericht Karlsruhe in seinem Urteil 12 U 78/16 vom 16.06.2016 festgestellt. In seinem Berufungsurteil hob es die vorinstanzliche Entscheidung des Landgerichts Mannheim auf und wies die Klage des Krankenversicherers ab. Stelle sich nämlich erst nachträglich heraus, dass der Krankenversicherer zu Unrecht die Voraussetzungen eines Ruhens des Vertrages gemäß § 193 Abs. 6 VVG gegenüber dem Versicherungsnehmer geltend gemacht habe, so könne dem Anspruch des Versicherers auf die Differenz zwischen dem Notlagentarif und der ursprünglich vereinbarten Prämie der Einwand der Treuwidrigkeit entgegengehalten werden.

In dem vom Oberlandesgericht Karlsruhe entschiedenen Fall hatte das Krankenversicherungsunternehmen eine nachträgliche Anpassung der Krankheitskostenversicherung vorgenommen und den Vertrag mit Risikozuschlägen belegt. Der Versicherungsnehmer hielt dies für ungerechtfertigt und war nicht bereit, die Risikozuschläge zu zahlen. Da er auch in der Folge stets nur den ursprünglichen Versicherungsbeitrag weiterzahlte, kam es zu einem Prämienrückstand in Höhe von 20.918,16 Euro, den das Versicherungsunternehmen mit Schreiben vom 7. Juni 2013 qualifiziert anmahnte. In seinem Schreiben wies der Krankenversicherer darauf hin, dass nach Ablauf einer Frist von zwei Wochen der Vertrag ruhe und eine Umstellung in den Notlagentarif erfolge. Mit Schreiben vom 27. Juni 2013 teilte die Klägerin dem Beklagten mit, dass der Vertrag ruhe, da Zahlungen nicht erfolgt seien. Der Vertrag wurde dann zum 25. März 2014 in den Notlagentarif umgestellt. Mit seiner Klage, die zunächst vor dem Landgericht Mannheim anhängig war, hat der Krankenversicherer zunächst die erhöhten Beiträge für die Zeit vom 1. April 2010 bis 30. Juni 2013 sowie die Beiträge für den Notlagentarif geltend gemacht.

Der Versicherte wandte sich gegen diese Klage. Er wandte ein, dass er mit Schreiben vom 22. März 2013 den Vertrag gekündigt habe. Im Übrigen sei er mit der Tariferhöhung nicht einverstanden gewesen. Aus diesem Grund sei sein Schreiben an den Versicherer als Kündigung zu werten.

Das Landgericht Mannheim entschied in seinem Urteil 1. Instanz (11 O 190/14) und der Abweisung der Klage im Übrigen, dass der Versicherte verpflichtet sei, einen Teilbetrag in Höhe von 4.080,27 Euro nebst Säumniszuschlägen an die Klägerin zu zahlen. Zur Begründung führte es aus, dass es in Ermangelung einer ausreichenden Belehrung über die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben vor Vertragsschluss gefehlt habe. Aus diesem Grund könne nun nachträglich kein Risikozuschlag erhoben werden. Allerdings vertrat es die Auffassung, dass dann auch die Umstellung in den Notlagentarif nicht rechtens gewesen sei, sodass statt der niedrigeren Beiträge im Notlagentarif die ursprüngliche Prämie hätte gezahlt werden müssen. Diesen Ausführungen schloss sich der Krankenversicherer an. Der Versicherungsnehmer wandte sich hiergegen mit dem Rechtsmittel der Berufung.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe führte nun in seinem Urteil aus, dass die nachträgliche volle Beitragsforderung nach der Information über die Tarifumstellung in den Notlagentarif gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt und ein widersprüchliches Verhalten darstellt. Eine nach § 242 BGB untersagte unzulässige Rechtsausübung komme insbesondere dann in Betracht, wenn durch ein Verhalten des Rechtsinhabers ein schutzwürdiges Interesse auf eine bestimmte Sach- oder Rechtslage bei der Gegenpartei hervorgerufen werde. Die Gegenpartei müsse auf das Bestehen oder Nichtbestehen einer bestimmten Rechts- oder Tatsachenlage vertraut haben. Nach diesem Maßstab stelle es sich als treuwidrig dar, dass die Klägerin nunmehr für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum die Zahlung der ursprünglich vereinbarten Prämie verlange, obwohl sie die Zusatzversicherungen gekündigt und dem Beklagten ein Ruhen des Versicherungsvertrages sowie später den Wechsel in den Notlagentarif mitgeteilt habe.

Obwohl also der Wechsel in den Notlagentarif hier nicht kraft Gesetzes eintreten konnte, da es hierfür an den erforderlichen Voraussetzungen fehlte, ist der Versicherer aufgrund Treuwidrigkeiten nicht zur Nachforderung berechtigt. Die Klägerin habe nämlich ein schutzwürdiges Vertrauen darin begründet, dass der Versicherungsnehmer die für die Zusatzversicherung anfallenden Beiträge und die Differenz zwischen dem Notlagentarif und den ursprünglich vereinbarten Beiträgen für die Vergangenheit nicht mehr zu zahlen habe. Die Kündigung der Zusatzversicherungen und die Umstellung in den Notlagentarif seien geeignet gewesen, den Beklagten davon abzuhalten, solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, die zwar von dem ursprünglich vereinbarten Tarif, nicht aber von den eingeschränkten Leistungen im Notlagentarif gedeckt gewesen seien. Eine besondere Schutzwürdigkeit des Versicherungsnehmers liege hier auch deshalb vor, da die Klägerin an dem objektiv nicht gerechtfertigten Beitragszuschlag und der Ruhendstellung des Vertrages bis in den Prozess hinein festgehalten habe.

Fazit: Stellt sich nachträglich heraus, dass eine Vertragsumstellung in den Notlagentarif nicht wirksam erfolgt ist, kann der Beitragsnachforderung des Versicherers der Einwand der Treuwidrigkeit entgegenstehen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Keine Rückkehr in gesetzliche Krankenversicherung nach Anfechtung durch die private

Eine Anfechtung lässt das angefochtene Rechtsgeschäft von Anfang an, das heißt rückwirkend ab Vertragsschluss nichtig werden. Mit diesem Wissen versuchte ein 53-jähriger Mann, der seit 2010 bei einer privaten Krankenversicherung versichert war, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren. Er berief sich dabei auf den Umstand, dass er, bevor er 2010 in die private Krankenversicherung gewechselt war, freiwillig gesetzlich krankenversichert gewesen sei.

Nachdem die private Krankenversicherung aufgrund falscher Gesundheitsangaben im Versicherungsantrag eine arglistige Täuschung angenommen und den Versicherungsvertrag angefochten hatte, wollte der Mann das System der privaten Krankenversicherung verlassen und in die gesetzliche Krankenkasse zurückkehren. Da der Versicherungsvertrag aufgrund der Anfechtung als von Anfang an nichtig anzusehen sei, so die Argumentation des Mannes, sei er rein theoretisch nie privat krankenversichert gewesen. Der von Anfang an nichtige Versicherungsvertrag sei rechtlich nicht existent.

Diese Argumente wollte die gesetzliche Krankenversicherung, bei welcher der Mann um Aufnahme ersuchte, nicht gelten lassen und verweigerte ihm den Beitritt – vollkommen zu Recht, wie das Sozialgericht Düsseldorf in seiner Entscheidung S 8 KR 1061/12 entschied. Die Richter argumentierten, dass ein privates Versicherungsverhältnis bestanden habe, unabhängig davon, ob der Vertrag aufgehoben worden sei. Mit Abschluss des privaten Krankenversicherungsvertrages habe der Mann das System der gesetzlichen Krankenversicherung verlassen. Er sei damit dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen, da zuletzt ein privates Krankenversicherungsverhältnis bestanden habe.

Gehe man von einer wirksamen Anfechtung aus, sei der Versicherungsvertrag aus dem Jahr 2009 zwar zivilrechtlich als von Anfang an nichtig anzusehen. Diese gesetzliche Fiktion führe jedoch nicht dazu, dass der Mann im sozialversicherungsrechtlichen Sinne als zu keinem Zeitpunkt privat krankenversichert anzusehen sei. Die Beurteilung des krankenversicherungsrechtlichen Status könne und dürfe nicht von dem Eintritt eines ungewissen späteren Ereignisses wie zum Beispiel einer Anfechtung abhängen. Bis zur Anfechtungserklärung sei damit von einem zwar anfechtbaren, aber gleichwohl wirksamen Versicherungsvertrag zwischen dem Mann und der privaten Krankenversicherung auszugehen. Das Landessozialgericht stützte seine Entscheidung auf entsprechende Vorentscheidungen des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (L 5 KR 258/12 ER vom 03.09.2012) und des Sozialgerichts Dresden, Beschluss vom 14.06.2012 (S 18 KR 156/12 ER).

Damit war dem Mann eine Rückkehr in das System der gesetzlichen Krankenversicherung auf diesem Wege verwehrt. Aufgrund der bestehenden Versicherungspflicht besteht jedoch ein Kontrahierungszwang im Bereich der privaten Krankenversicherung. Dies bedeutet, dass er einen Anspruch auf privaten Krankenversicherungsschutz im Basistarif hat. Mit Ausnahme der Vorversicherung, die den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat, ist jedes private Versicherungsunternehmen verpflichtet, den Versicherungsnehmer im Basistarif zu versichern.


Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Fair Play im Versicherungswesen? Fehlanzeige!

„Versicherung ist ein geniales modernes Glücksspiel, bei dem sich der Spieler der angenehmen Überzeugung hingeben darf, den Mann, der die Bank hält, zu schlagen.“ So beschrieb bereits Anfang des 19. Jahrhunderts der US-amerikanische Journalist und Satiriker Ambrose Gwinnett Bierce das Verhältnis zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Auch wenn diese Beschreibung einer Versicherung als eine „Wette“ sicherlich nicht in Gänze zutrifft, so findet sich dennoch ein wahrer Kern in dem Vergleich. Üblicherweise wird bei einer Wette eine Behauptung über das Eintreffen eines in einer bestimmten Weise definierten Ereignisses aufgestellt. Sodann wetten zwei oder mehr Kontrahenten gegen den Zufall – tritt das definierte Ereignis ein, hat die Partei, die dagegen gewettet hat, die Wette verloren und muss den Wetteinsatz zahlen. Ähnlich verhält es sich bei einer Versicherung: Im Rahmen der kollektiven Risikoübernahme zahlen viele Versicherungsnehmer einen Geldbetrag (Versicherungsprämie) in die Kapitalsammelstelle Versicherer ein, um beim Eintreten eines zuvor fest definierten Versicherungsfalles einen Schadenausgleich oder eine ebenfalls zuvor fest definierte Versicherungsleistung zu erhalten. Die Berechnung der Versicherungsbeiträge erfolgt nach versicherungsmathematischen Grundsätzen und ist abhängig von der auszuzahlenden Versicherungsleistung sowie dem zu versichernden Risiko.

Hier wie da versuchen sich die Vertragspartner nicht selten durch „gezinkte Karten“ zu übervorteilen. Fair Play – Fehlanzeige! Die „heiße Sanierung“ der Immobilie durch die Brandversicherung, der selbst amputierte Finger in der Unfallversicherung oder die simulierte Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung sind nur einige Beispiele, wie manche Versicherungsnehmer ihrem fraglichen Glück auf die Sprünge helfen wollen. Wen scheren schon Körperschäden oder strafrechtliche Sanktionen, wenn die Versicherungssumme nur hoch genug ist?

Doch auch der Versicherungsnehmer tut gut daran, die Leistungsentscheidung des Versicherers zu hinterfragen. Vertrauen ist hier fehl am Platz! In Zeiten eines erbarmungslosen Preiskampfes lassen sich die Gewinne der Versicherungsunternehmen am ehesten über die Regulierungsquote maximieren. Pauschale Leistungsablehnungen, eine stark verzögerte Bearbeitung des Versicherungsfalles und der Ausstieg aus dem Versicherungsvertrag (zum Beispiel durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung) sind altbewährte Methoden, mit den Versicherungsunternehmen Versicherten die ihnen zustehenden Leistungen vorenthalten. Lässt sich eine Auszahlung nicht vermeiden, wird der Schaden gering gerechnet oder Leistungsbestandteile unterschlagen. Den Schaden hat dann der Versicherungsnehmer, der gutgläubig auf die Leistungsentscheidung des Versicherers vertraut. Wer kennt schon genau den Inhalt aller Versicherungsverträge, die er häufig vor mehreren Jahren abgeschlossen hat?

Dabei tauchen insbesondere im Bereich der Unfallversicherung stets die gleichen Argumentationsmuster auf: Ein gefundenes Fressen ist es für jeden Unfallversicherer, wenn der Versicherungsnehmer die zumeist 15-monatige Frist zur Feststellung der Invalidität nicht einhält. Ein Versäumen der Frist führt in der Regel zur Versagung der Versicherungsleistung. Selbst wenn der Versicherungsnehmer fristgerecht den Leistungsantrag stellt und seine körperliche Beeinträchtigung durch ärztliches Attest nachweist, ist dies noch keine Garantie für den Erhalt der Versicherungsleistung. In einem oft monatelangen Verfahren bestellt der von der Versicherung beauftragte Gutachter das Unfallopfer zur Untersuchung ein. Lässt sich hier die Feststellung einer Invalidität nicht vermeiden, werden Begutachtungsergebnisse zugunsten des Versicherers geschönt oder die festgestellten Beeinträchtigungen auf altersbedingte Vorschäden oder andere unfallfremde Ursachen zurückgeführt. Viele Gutachter scheinen nach dem Motto „wess Brot ich ess, dess Lied ich sing“ den Versicherern sehr geneigt. Doch Respekt vor dem weißen Kittel ist hier fehl am Platze – es empfiehlt sich stets, das Gutachtensergebnis zu hinterfragen und erforderlichenfalls durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen.

Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung legen Versicherer gerne Fallstricke, um sich um ihre Leistungspflicht zu drücken. Wen wundert‘s, sind doch regelmäßig hohe Rentenzahlungen für den Fall der Berufsunfähigkeit an den Versicherten auszuzahlen. Auch hier wiederholen sich die Argumentationsmuster der Versicherer immer wieder. Eine beliebte Masche der Versicherer ist es, die Versicherten in widersprüchliche Angaben zu ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu verstricken. Erfahrungsgemäß fällt es vielen Versicherten schwer, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ein vorgegebenes Zeitkorsett zu pressen und diese in Einzeltätigkeiten (möglichst mit minutengenauer Angabe) zu unterteilen. In vielen Berufen gestalten sich die Arbeitstage einer Woche eben sehr unterschiedlich, sodass sich die Versicherten schlicht überfordert fühlen, einen regelmäßigen Arbeitsablauf wiederzugeben. Selbst wenn dies gelingt, versucht der Berufsunfähigkeitsversicherer häufig, dieses Profil zu hinterfragen und als unglaubwürdig darzustellen. Hat der Versicherte bereits Angaben gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer gemacht (auch dort findet eine Berufsunfähigkeitsprüfung statt) und weichen diese (wenn auch nur geringfügig) von den Angaben, die der Versicherte gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer gemacht hat ab, ist dies für den Versicherer eine günstige Gelegenheit, dem Versicherten widersprüchliche Falschangaben vorzuwerfen. Eine wohlwollende Prüfung sieht anders aus!

Ein gerne genutzter Vorwand, um sich von dem Vertrag zu lösen, sind auch fehlerhafte oder unvollständige Angaben bei Vertragsschluss. Hat der Versicherungsnehmer bei Antragstellung die Gesundheitsfragen falsch beantwortet oder relevante Details vergessen anzugeben, kann dies zur Kündigung oder zum Rücktritt, wenn nicht gar zur nachträglichen Anfechtung des Versicherungsvertrages führen. Selbst wenn es dem Versicherer bereits bei Vertragsschluss möglich gewesen wäre, diese Gesundheitsdaten zu überprüfen, so ist er hierzu nicht verpflichtet. Und so passiert es nicht selten, dass ein Versicherungsnehmer, der über Jahre hinweg regelmäßig und pflichtgemäß seine Beiträge gezahlt hat, im Leistungsfall von seinem Versicherer aus dem Vertrag geworfen wird. Hier gilt der Grundsatz: Der zahlende Kunde ist gern gesehen, im Leistungsfalle aber muss er gehen!

Doch auch hier sollte nicht jede Entscheidung des Versicherers ohne genauere Prüfung akzeptiert werden. Kündigung, Rücktritt und Anfechtung sind an enge formale Voraussetzungen geknüpft. Der Versicherer muss zunächst beweisen, dass eine Anzeigepflichtverletzung nach § 19 VVG überhaupt vorliegt, dies bedeutet, dass der Versicherungsnehmer ihm bekannte Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht bekannt gemacht hat. Es gilt also die Fragen zu beantworten: Liegen objektive Falschangaben vor oder wurden gefahrerhebliche Umstände verschwiegen? Wurde der Versicherungsnehmer bei Antragstellung in Textform nach eben diesen Gefahrumständen gefragt? Hätte der Versicherer den Vertrag nicht oder nicht in dieser Form mit dem Versicherungsnehmer abgeschlossen, wenn ihm die verschwiegenen Umstände bekannt gewesen wären? Nur wenn alle drei Fragen bejaht werden müssen, liegen die Grundvoraussetzungen für eine Kündigung oder einen Rücktritt vom Versicherungsvertrag vor. Darüber hinaus steht ein Rücktrittsrecht dem Versicherer nach § 19 Abs. 3 VVG nur dann zu, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat. Als weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit eines Rücktritts oder einer Kündigung schreibt der Gesetzgeber vor, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben muss. An die Aufklärung sind strenge Anforderungen zu stellen, sodass auch hier ein fehlerhafter Vertragstext dazu führen kann, dass der Versicherer unter Umständen nicht zu Rücktritt oder Kündigung berechtigt ist.

Selbst wenn diese formalen Voraussetzungen vorliegen, sollte bei jedem Rücktritt und bei jeder Kündigung geprüft werden, ob diese auch fristgerecht erfolgt ist. In § 21 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Versicherer das Kündigungsrecht und das Recht zum Vertragsrücktritt innerhalb eines Monats ab Kenntnis von den verschwiegenen gefahrerheblichen Umständen geltend machen muss. Der Versicherer ist mit seinem Recht zum Vertragsrücktritt oder zur Kündigung auch dann ausgeschlossen, wenn seit Vertragsschluss bereits fünf Jahre verstrichen sind (bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht beträgt die Frist zehn Jahre).

Besonders schwerwiegend ist der Vorwurf, der Versicherungsnehmer habe bei Vertragsschluss absichtlich und arglistig falsche Angaben gemacht. Behauptet der Versicherer eine sogenannte arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer, so kann er binnen eines Jahres nach Kenntnis die Anfechtung vom Versicherungsvertrag erklären. Dies führt dazu, dass der Vertrag als von Anfang an nichtig angesehen wird. Dies bedeutet, dass sämtliche erhaltene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten sind. Darüber hinaus steht meist auch der Vorwurf eines strafbaren Verhaltens des Versicherungsnehmers im Raum. Doch die Hürde für eine solche Arglistanfechtung ist vom Gesetzgeber bewusst hoch gesetzt. Der Versicherer muss darlegen und beweisen, dass der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss bewusst vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat, um auf die Entscheidung des Versicherers zum Vertragsschluss einzuwirken, mithin dass der Versicherungsnehmer den Versicherer täuschen wollte. Auch hier sind die Versicherer höchst kreativ, dem Versicherungsnehmer ein vorsätzliches Verhalten zu unterstellen. Bereits die Androhung strafrechtlicher Sanktionen hält viele Versicherungsnehmer davon ab, sich gegen die Anfechtung zur Wehr zu setzen.

Die anwaltliche Praxis zeigt jedoch, dass ein Großteil der Vertragsrücktritte und -kündigungen sowie der Vertragsanfechtungen vor Gericht keinen Bestand haben. Mit anwaltlicher Hilfe kann es gelingen, Missverständnisse auszuräumen und so den Vertragsfortbestand zu sichern. Auch formale Versäumnisse des Versicherers sind dem Versicherungsnehmer oft nicht ersichtlich. Hier empfiehlt sich stets eine genaue anwaltliche Prüfung.

Im Versicherungsrecht gilt, wie überall: Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser! Nur wer die Leistungsentscheidung seiner Versicherung kritisch hinterfragt, kann darauf hoffen, dass er bekommt, was ihm vertraglich zusteht. Da die komplexe Rechtsmaterie für den Laien oft kaum zu durchdringen ist, empfiehlt es sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung zu beauftragen. Nur wer die richtigen Argumente kennt, kann sich effektiv gegen die gut aufgestellten Versicherungskonzerne zur Wehr setzen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Rücktritt und Anfechtung im Versicherungsrecht

Die Anzeigeobliegenheit des Versicherten
Bevor es zwischen Ihnen und der Versicherung zu einem Vertragsschluss kommen kann, ist in der Regel das Ausfüllen von Antragsformularen notwendig. Nach § 19 I VVG (Gesetz über den Versicherungsvertrag) hat der zu Versichernde ihm bekannte gefahrerhebliche Umstände offenzulegen. Dies sind jene Umstände, welche maßgeblich für den Versicherer hinsichtlich des bevorstehenden Vertragsschlusses sind. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts spielen hier insbesondere Vorerkrankungen eine große Rolle. Zu den gefahrerheblichen Vorerkrankungen gehören zum Beispiel insbesondere Depressionen, Durchblutungsstörungen, Wirbelsäulenerkrankungen oder Herz- Kreislaufbeschwerden. Auch andere Lebensumstände wie Beruf und Lebensalter bilden wichtige Faktoren für die Risikobeurteilung durch den Versicherer. Auch der Versicherer hat nach dem VVG die Obliegenheit, den Versicherungsnehmer über dessen Anzeigepflicht aufzuklären. Jedoch entschied der oberste Gerichtshof kürzlich, dass der Versicherer auch vom Vertrag zurücktreten kann, wenn er den Versicherungsnehmer im Vorfeld eben nicht ausreichend über dessen Anzeigepflichten belehrt hat (Az.: IV ZR 306/13).

Das Rücktrittsrecht des Versicherers
Ein Recht zum Rücktritt vom Versicherungsvertrag steht dem Versicherer immer dann zu, wenn der Versicherte seine Anzeigepflichten verletzt. Dies gilt nach § 19 III VGG aber nur dann, wenn der Versicherte vorsätzlich oder grob fahrlässig handelte. Sollte dem Versicherten lediglich einfache Fahrlässigkeit zur Last fallen, hat der Versicherer die Möglichkeit, den Versicherungsvertrag binnen der Frist eines Monats zu kündigen. Problematisch für Versicherungsnehmer ist der Rücktritt durch den Versicherer insbesondere, da dieser rückwirkend gilt. Das heißt, dass selbst wenn der Versicherer erst nach Eintritt des Versicherungsfalls zurücktritt, der entstandene Schaden unter Umständen nicht mehr von der Versicherung übernommen wird. Der Versicherer hat ab Kenntniserlangung des zum Rücktritt berechtigenden Umstands einen Monat lang Zeit, sein Rücktrittsrecht auszuüben.

Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung
Für Versicherungsnehmer ist es noch ungünstiger, wenn dem Versicherer ein Anfechtungsrecht wegen arglistiger Täuschung zusteht. Hier gilt für die Anfechtung eine Jahresfrist zu Gunsten des Versicherers, zudem gelten bei Vorliegen einer arglistigen Täuschung andere Beweislastregelungen. Eine arglistige Täuschung liegt immer dann vor, wenn der Versicherungsnehmer bewusst und gewollt falsche Angaben gemacht hat, um die Entscheidung des Versicherers zu beeinflussen. Der Antragssteller geht also davon aus, dass die Risikobeurteilung zu seinen Ungunsten ausfällt, sofern er die Wahrheit sagt.

Vorsicht auch bei der Einschaltung eines Versicherungsvermittlers
Die Einschaltung eines Versicherungsvermittlers kann Sie nur bedingt vor Rücktritt oder Anfechtung Ihrer Versicherung schützen. Wie das LG Bonn (Az.: 9 O 150/12) entschied, ist es unerheblich, ob die Täuschung durch den Versicherungsnehmer selbst, oder durch den Versicherungsmakler begangen wird. Eine Prüfung des Antrags ist in jedem Fall ratsam.

So schützen Sie sich vor Rücktritt und Anfechtung durch den Versicherer
Wenn die Versicherung bei Eintritt des Schadens nicht zahlen muss, da sie sich wirksam vom Vertrag lösen konnte, kann dies schwere wirtschaftliche Konsequenzen nach sich ziehen. Beim Ausfüllen der Antragsformulare kann daher insbesondere bei einer komplexen Krankheitsgeschichte eine juristische Beratung sinnvoll sein. Sollte Ihre Versicherung bereits vom Vertrag zurückgetreten sein, oder diesen angefochten haben, empfiehlt sich ebenfalls eine juristische Prüfung. Die Versicherung kann sich nämlich nicht in jedem Fall der Zahlungspflicht entziehen: So besteht z.B. die Leistungspflicht nach Rücktritt fort, wenn sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für Eintritt oder Feststellung des Versicherungsfalles, noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.

Jürgen Wahl
Ihr Rechtsanwalt

Gesetzliche Krankenkasse muss für falsch erteilte Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter gerade stehen

Urteil des OLG Karlsruhe vom 18.12.2012, Az.: 12 U 105/12

Sozialleistungsträger trifft insoweit eine Verpflichtung, dass Auskünfte richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig erteilt werden

Zum Sachverhalt:
Das OLG Karlsruhe hatte den nachfolgenden Sachverhalt zur Entscheidung vorliegen: Die spätere Klägerin ist nach einem vorherigen Beratungsgespräch mit dem Mitarbeiter K. der beklagten Krankenkasse zu ebendieser gewechselt. Zu diesem Zeitpunkt war die Frau bereits an Krebs erkrankt und ließ sich deswegen schon naturheilkundlich behandeln. Außerdem kaufte sie unter anderem Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Dinkelkaffee, Kräuterblut, Natron, Mineraltabletten und Bierhefe.

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Privatpatienten müssen von ihnen bei der Versicherung eingereichte Arztrechnungen selbstständig auf Richtigkeit überprüfen

Urteil des AG München vom 04.02.2014, Az.: 282 C 28161/12

Für den Fall, dass  Privatpatienten Rechnungen bei Ihrer Versicherung einreichen, trifft sie eine Pflicht zu einer vorherigen Überprüfung ebendieser. Sollte der Arzt hierin fälschlicherweise Leistungen abrechnen, die er so gar nicht erbracht hat – dies dem Privatpatienten jedoch nicht auffällt, kann die Kasse das Geld vom Patienten zurückverlangen. So entschied das AG München im Februar 2014 (Az.: 282 C 28161/12).

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