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Berufsunfaehigkeit

Erwerbsunfähig, aber nicht berufsunfähig? Das geht doch nicht! Stellt die Deutsche Rentenversicherung eine vollständige Erwerbsminderung fest, so das Arbeitsgericht Berlin, liegt auch eine Berufsunfähigkeit vor.

Nach den Vorschriften des Sechsten Sozialgesetzbuches (§ 43 SGB VI ff.) sind Versicherte voll erwerbsgemindert, „die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein“. Als voll erwerbsgemindert gelten auch Versicherte, die wegen Art oder Schwere der Behinderung nicht auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein können, und Versicherte, die bereits vor Erfüllung der allgemeinen Wartezeit voll erwerbsgemindert waren in der Zeit einer nicht erfolgreichen Eingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt.

Bislang galt in der Rechtsprechung der Grundsatz, dass die Voraussetzungen einer Berufsunfähigkeit sich allein nach den im BU-Versicherungsvertrag genannten Kriterien richte. Eine in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der BU-Versicherer häufig verwendete Vertragsklausel definiert die Berufsunfähigkeit wie folgt: „Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer außerstande ist, seinen Beruf, wie er vor Eintritt der Krankheit, Körperverletzung oder des Kräfteverfalls beschaffen war, auszuüben.“ Daneben bestehen jedoch zahlreiche Vertragsklauseln, die einen früheren Eintritt der Berufsunfähigkeit, aber auch einen Wegfall der Berufsunfähigkeit bedingen können. Der Begriff der Berufsunfähigkeit im Privatversicherungsrecht ist also von dem der Berufsunfähigkeit zugrunde liegenden Vertragskonstrukt abhängig und nicht gesetzlich definiert.

Die strikte Trennung zwischen der Leistungsprüfung in der gesetzlichen Erwerbsunfähigkeitsversicherung und der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung hat nun das Arbeitsgericht Berlin in seinem Urteil 4 Ca 7133/16 vom 11. Mai 2017 über den Haufen geworfen. Der Fall stellt sich wie folgt dar: Die Klägerin war von Beruf Bankangestellte. Über ihren Arbeitgeber war sie beim BVV Versicherungsverein des Bankgewerbes a. G. und der BVV Versorgungskasse des Bankgewerbes e. V. gegen Berufsunfähigkeit versichert worden. Nachdem die Klägerin seit über fünf Jahren durchgehend arbeitsunfähig erkrankt war, bewilligte die Deutsche Rentenversicherung Bund der Klägerin am 31.08.2016 eine unbefristete Rente wegen voller Erwerbsminderung. Der BVV Versicherungsverein des Bankgewerbes a. G. und die BVV Versorgungskasse des Bankgewerbes e. V., bei denen die Klägerin ebenfalls Leistungen aufgrund Berufsunfähigkeit beantragt hatte, wiesen die Ansprüche der Klägerin jedoch mit der Behauptung zurück, bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit liege nicht vor.

Die Klägerin ließ sich dies nicht gefallen und erhob Klage zum Arbeitsgericht Berlin. Dieses verurteilte den BVV Versicherungsverein des Bankgewerbes a. G. und die BVV Versorgungskasse des Bankgewerbes e. V. ohne Einholung eines separaten Gerichtsgutachtens zur Zahlung der BU-Leistungen. Nach Ansicht des Arbeitsgerichts Berlin stehe fest, dass der Klägerin ein Anspruch auf Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente aus § 15 Abs. 1 der Versicherungsbedingungen zustehe. Diese definieren Berufsunfähigkeit wie folgt:

„Im Falle von Berufsunfähigkeit hat der Versicherer ohne Rücksicht auf das Lebensalter Anspruch auf Rente. Als berufsunfähig ist derjenige anzusehen, der durch körperliche Gebrechen oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte unfähig ist, einer seiner Vorbildung und seiner bisherigen Tätigkeit entsprechende Beschäftigung auszuüben. Berufsunfähigkeit ist anzunehmen, wenn die Berufsfähigkeit um mehr als die Hälfte herabgesetzt ist.“

Das Gericht stellte bei seiner Entscheidung allein auf die Feststellungen der Rentenversicherung Bund ab. Da diese festgestellt habe, dass bei der Klägerin die Voraussetzungen für eine Rente wegen voller Erwerbsminderung unbefristet vorlägen und da die volle Erwerbsminderung eine erheblich höhere Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit voraussetze, als die Berufsunfähigkeit im Sinne von § 15 der Versicherungsbedingungen der Beklagten, sei auch hier von einer vollständigen Berufsunfähigkeit auszugehen. Wer nämlich unter den üblichen Bedingungen des Allgemeinen Arbeitsmarktes nicht einmal mehr drei Stunden täglich erwerbstätig sein könne, könne erst recht zu mehr als 50 % seinem bisher ausgeübten Beruf oder einem vergleichbaren Beruf nicht mehr nachgehen, so die Rechtsauffassung des Arbeitsgerichts Berlin. Folge: Ist ein Arbeitnehmer erwerbsunfähig, so ist er auch berufsunfähig. Dies gilt jedenfalls dann, wenn – wie im vorliegenden Fall – die Erwerbsunfähigkeit auf unbestimmte Dauer vorliege, da in diesem Fall auch das in § 15 der Versicherungsbedingungen der Beklagten enthaltene Element der Dauerhaftigkeit der um mehr als die Hälfte reduzierten Leistungsfähigkeit erfüllt sei.

Aus diesem Grund hielt das Gericht es auch nicht für erforderlich, die Berufsunfähigkeit der Klägerin erneut durch einen Gutachter prüfen zu lassen. Die Begutachtung durch die Rentenversicherung Bund sei bereits nach anerkannten gutachterlichen Kriterien in einem strikt geregelten Verfahren der Begutachtung durch ärztliche Sachverständige erfolgt, so das Arbeitsgericht Berlin. Führe dieses Gutachterverfahren zu dem Ergebnis, dass eine unbefristete volle Erwerbsminderung festgestellt werde, dann begründe diese Feststellung zumindest den Anscheinsbeweis dafür, dass auch Berufsunfähigkeit im Sinne von § 15 der Versicherungsbedingungen vorliege. Diesen Anscheinsbeweis hätten die Beklagten nicht zu erschüttern vermocht.

Mit diesem Urteil hat das Arbeitsgericht Berlin Rechtsfortbildung betrieben. Nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes und der Instanzgerichte kam der Feststellung einer Erwerbsminderung durch die Deutsche Rentenversicherung Bund nämlich allenfalls Indizienwirkung für das Bestehen einer Berufsunfähigkeit zu. Der Beweis über die behauptete Berufsunfähigkeit war stets durch einen vom Gericht bestellten Sachverständigen nach gutachterlicher Prüfung zu erbringen. Es ist daher fraglich, ob das Urteil des Arbeitsgerichtes Berlin der Überprüfung durch die Berufungsinstanz standhalten wird. Das Urteil ist bislang noch nicht rechtskräftig. Dennoch würde diese vom Arbeitsgericht Berlin angeregte Praxis sehr den Versicherungsnehmern zugutekommen, die aufgrund der häufig lange andauernden Begutachtungsverfahren bei Gericht gegenwärtig oft über Jahre und Monate auf ihre Berufsunfähigkeitsleistungen warten müssen.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de

Falschangaben im Nachprüfungsverfahren können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen

Hat ein Berufsunfähigkeitsversicherer die Berufsunfähigkeit seines Versicherungsnehmers erst einmal anerkannt, so ist er an diese Leistungsentscheidung gebunden und muss bis auf Weiteres Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erbringen. Je nach versicherungsvertraglicher Vereinbarung behalten sich viele Versicherer aber vor, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit sowie ihren Grad nachzuprüfen. In diesem sogenannten Nachprüfungsverfahren muss der Versicherer darlegen und beweisen, dass eine Gesundheitsverbesserung eingetreten ist, die eine Leistungsabänderung rechtfer-tigt (BGH VersR 88, 281). Denkbar ist aber auch, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat, die Berufsunfähigkeit dennoch unverändert in der früher konkret ausgeübten Tätigkeit fortbesteht, aber nun erstmals ein Vergleichsberuf ausgeübt werden könnte. Auch dann kann der Versicherer im Nachprüfungsverfahren die erstmalige Verweisung aussprechen (OLG München VersR 97, 95). Dabei ist der Versicherer für die behaupteten Änderungen des Gesundheitszustandes oder die mögliche Verweisbarkeit darlegungs- und beweisbelastet. Dem Versicherungsnehmer obliegt es hingegen, die Fragen des Versicherers wahrheitsgemäß zu beantworten.

Nicht ganz so genau nahm es offensichtlich ein Versicherungsnehmer in einem jüngst vor dem Ober-landesgericht Oldenburg entschiedenen Rechtsstreit. Der Berufsunfähigkeitsversicherer hatte zunächst die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers anerkannt, wollte jedoch nach einiger Zeit aber das Fortbestehen der Leistungspflicht prüfen. Der Versicherer entsandte daher einen Außendienstmitarbei-ter zu dem Versicherungsnehmer, der jenen im Rollstuhl sitzend vorfand. Der Versicherte gab an, unter starken Schmerzen zu leiden.

Dies alles passte nicht zu den Fotoaufnahmen, die der Versicherungsnehmer über sich selbst im In-ternet veröffentlich hatte. Dort nämlich war er als Marathonläufer in Siegespose zu sehen. Auch der muskulöse und durchtrainierte körperliche Zustand des Rollstuhlfahrers mutete dem Versicherungs-mitarbeiter sonderbar an. Die Versicherung beauftragte daraufhin ein Detektivbüro. Der Versiche-rungsnehmer tappte in die Falle und bot dem Versicherungsdetektiv seine Tätigkeit als Küchenbauer an.

Der Versicherer zeigte sich wenig amüsiert und kündigte darauf die Berufsunfähigkeitsversicherung fristlos mit sofortiger Wirkung. Selbstredend wurden auch die Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-versicherung mit sofortiger Wirkung eingestellt.

Der Versicherungsnehmer, der in dem Rechtsstreit als Kläger auftrat, vermochte die Verstimmung des Versicherers nicht nachzuvollziehen. Er wandte sich daher mit seiner Klage gegen die von seiner Ver-sicherung ausgesprochene Kündigung.

Nachdem bereits das Landgericht die Klage abgewiesen hatte, bemüht er zweitinstanzlich das Ober-landesgericht Oldenburg. Dieses bestätigte jedoch, dass die Kündigung des Versicherers zu Recht erfolgt sei. Angesichts des Verhaltens des Versicherungsnehmers durfte die Versicherung den Vertag – auch für die Zukunft – fristlos kündigen, so das Oberlandesgericht Oldenburg (Az. 5 U 78/16). Das Gericht begründete seine Entscheidung mit dem Umstand, dass das Vertrauen in die Redlichkeit des Versicherungsnehmers derart erschüttert sei, dass eine Fortsetzung des Vertragsverhältnisses unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlagen nicht mehr zumutbar sei.

Auch der Einwand des Klägers, die Versicherung habe ihn zuvor einmal abmahnen müssen, ging ins Leere. Eine vorherige Abmahnung sei nicht erforderlich, so das Gericht. Anderenfalls hätte jeder Ver-sicherungsnehmer die Möglichkeit, einmal sanktionslos zu versuchen, seine Versicherung hinters Licht zu führen. Auch sei das Vertrauensverhältnis so massiv zerstört, dass die Versicherung ohne weiteres Zuwarten beendet werden durfte.

Ob der Versicherungsnehmer aufgrund seiner bewussten Täuschung auch strafrechtliche Konsequen-zen zu erwarten hat, ist nicht bekannt.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Urteil des Finanzgerichts Baden-Württemberg, Az. 13 K 1813/14, vom 15. Januar 2016:

Auch zu Unrecht erhaltene Berufsunfähigkeitsleistungen müssen versteuert werden.

Wenn der Berufsunfähigkeitsversicherer über die vereinbarte Vertragslaufzeit hinaus Berufsunfähigkeitsleistungen erbringt, ist Vorsicht geboten! Wie das Finanzgericht Baden-Württemberg in seinem Urteil 13 K 1813/14 vom 15. Januar 2016 nun festgestellt hat, muss ein Versicherungsnehmer rechtsgrundlos erhaltene Berufsunfähigkeitsleistungen trotz Rückzahlungsverpflichtung versteuern. In seinem Urteil trübte das Finanzgericht die Freude eines Versicherungsnehmers, auf dessen Konto der Berufsunfähigkeitsversicherer acht Monate länger als vertraglich geschuldet eine Berufsunfähigkeitsrente einzahlte. Der kombinierte Versicherungsvertrag mit einem Lebens- und Berufsunfähigkeitsbaustein beinhaltete ein Wahlrecht des Versicherungsnehmers, sodass dieser zu einem fest definierten Vertragszeitpunkt entscheiden musste, ob er weiter eine Berufsunfähigkeitsrente beziehen will oder ob die Ablaufleistung ausgezahlt werden soll. Letztere Option sollte nach den Vertragsbedingungen die Einstellung der Rentenzahlungen nach sich ziehen. Nachdem sich der Versicherungsnehmer jedoch für die Auszahlung der Ablaufleistung entschieden hatte und diese auch von dem Berufsunfähigkeitsversicherer ausgezahlt worden war, erhielt er acht weitere Monate eine Berufsunfähigkeitsleistung. Doch die Freude währte nur kurz: Nachdem der Versicherer sein Versehen bemerkt hatte, forderte er den Versicherungsnehmer zur Rückzahlung der zu Unrecht erhaltenen Gelder auf. Dieser einige sich mit der Versicherung und zahlte die ihm nicht zustehenden Gelder an diese zurück.

Höchst erstaunt war der Versicherungsnehmer jedoch, als der Fiskus diese überschüssigen Versicherungsleistungen versteuern wollte. Der Versicherungsnehmer ging davon aus, dass er die Rentenzahlungen nicht zu versteuern hätte, nachdem er diese an den Versicherer zurückgezahlt hatte. Der Fiskus bestand jedoch auf die Versteuerung der zu viel erhaltenen Bezüge.

Zu Recht – entschied der 13. Senat des Finanzgerichts Baden-Württemberg. Bei den rechtsgrundlos erhaltenen monatlichen Zahlungen handle es sich um sogenannte „wiederkehrende Leistungen“, die als „sonstige Einkünfte“ steuerpflichtig seien. Für die Besteuerung komme es nämlich nicht darauf an, ob ein Rechtsanspruch auf die Leistung bestehe. Lediglich freiwillige Leistungen seien von der Besteuerung ausgenommen. Um solche handle es sich hier jedoch nicht, da offenkundig sei, dass die Versicherung den Kläger nicht über das vertraglich geschuldete Maß hinaus bereichern habe wollen. Vielmehr handelte es sich um versehentliche Leistungen des Versicherers. Ausschlaggebend sei ferner, dass der Versicherer die monatlichen Zahlungen zuvor willentlich und regelmäßig geleistet habe, so das Urteil des Finanzgerichts Baden-Württemberg.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Berufsunfähigkeitsrente trotz Knast – unklare Vertragsbedingungen gehen zulasten des Versicherers

Trotz Gefängnisstrafe darf sich ein Finanzberater auf eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente freuen. Der Finanzberater hatte einen Kunden um mehrere hunderttausend Euro geprellt und wurde deshalb zu einer 18-monatigen Haftstrafe verurteilt.

Das gegen ihn eingeleitete Strafverfahren setzte den Finanzberater psychisch unter Stress. Auf eine Hausdurchsuchung folgte Untersuchungshaft. Hierauf begab sich der Finanzberater in psychologische Behandlung bei einem Psychotherapeuten. Dieser diagnostizierte eine leichte Anpassungsstörung. Als Folge der Inhaftierung ab Winter 2008 verschlechterte sich jedoch der Gesundheitszustand des Finanzberaters drastisch. Es manifestierte sich eine schwerwiegende psychische Erkrankung, aufgrund derer der Finanzberater seinen Beruf nicht weiter ausüben konnte. Zudem hatte der Finanzberater seinen Versicherungsvertrag bereits zum Februar 2009 gekündigt.

Den Leistungsantrag des Versicherungsnehmers auf Auszahlung einer Berufsunfähigkeitsrente lehnte der Berufsunfähigkeitsversicherer mit der Begründung ab, nicht die bereits vor der Inhaftierung aufgetretene psychische Erkrankung, sondern erst die Gefängnisstrafe selbst habe die Unfähigkeit, den zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben, verursacht. Dieser Rechtsauffassung schloss sich auch das Landgericht in seinem erstinstanzlichen Urteil an.

Nicht so das Oberlandesgericht Karlsruhe. Dieses hob mit seiner Entscheidung 12 U 5/15 vom 03.03.2016 das Urteil der Vorinstanz auf und verurteilte den Versicherer zur Zahlung der vollen Berufsunfähigkeitsrente. Das Oberlandesgericht Karlsruhe ging davon aus, dass es vorliegend nicht darauf ankomme, ob bis zur Vertragsauflösung am 30. März 2009 eine schlechte Gesundheitsprognose gestellt werden konnte. Die zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen seien mehrdeutig und intransparent. Aus diesem Grund müsse entsprechend der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes die für den Versicherungsnehmer günstigste Auslegungsvariante zugrunde gelegt werden. Für den Erhalt der Berufsunfähigkeitsrente reiche danach aus, dass der Kläger bis zur Beendigung des Versicherungsvertrages an einer psychischen Erkrankung litt, auch wenn die geforderte schlechte Gesundheitsprognose erst nach der Vertragsbeendigung gestellt werden konnte. Ausdrücklich widersprach der Senat zudem der Rechtsauffassung des Landgerichts, nach welcher die Versicherung schon aufgrund der Inhaftierung des Finanzberaters leistungsfrei sei. Entsprechende Ausschlussgründe fanden sich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Versicherers nicht. Aus diesem Grund sei allein ausschlaggebend, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit auch auf der psychischen Erkrankung beruhe.

Die Entscheidung zeigt, dass dem genauen Wortlaut des Versicherungsvertrages im Versicherungsrecht große Bedeutung beizumessen ist. Da bei einer Mehrdeutigkeit stets die für den Versicherungsnehmer günstigste Vertragsauslegung zugrunde zu legen ist, sollte der Vertragstext stets einer genauen Kontrolle unterzogen werden. Mehrdeutigkeiten im Vertragstext sind oft nur durch das geübte Auge eines routinierten Versicherungsrechtlers erkennbar.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

OLG Nürnberg: Abstrakte Verweisung in der Berufsunfähigkeitsversicherung nur bei Verfügbarkeit auf dem Arbeitsmarkt

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließt, sollte darauf achten, dass der Versicherer das Recht zur abstrakten Verweisung ausgeschlossen hat. Die abstrakte Verweisung erlaubt dem Berufsunfähigkeitsversicherer, den Versicherungsnehmer bei Eintritt der Berufsunfähigkeit auf einen anderen Beruf als seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu verweisen. Dabei ist unerheblich, ob die neue Tätigkeit dem Beruf entspricht, den der Betroffene vor der Berufsunfähigkeit ausgeübt hat. Ist der Versicherungsnehmer noch in der Lage, einen anderen Beruf auszuüben, ist der Berufsunfähigkeitsversicherer von der Pflicht zur Leistung frei.

Das Oberlandesgericht Nürnberg hat nun in seinem Urteil 8 U 266/13 vom 26. Februar 2015 das Recht zur abstrakten Verweisung eingeschränkt. Das Oberlandesgericht stellte klar, dass eine Verweisung auf eine von der Versicherung vorgeschlagene alternative Tätigkeit nur dann zumutbar sein soll, wenn die geografische Lage des neuen Arbeitsplatzes für den Versicherten zumutbar ist und auch die Arbeitsbedingungen, wie etwa Arbeitsplatzverhältnisse, Arbeitszeiten, übliche Entlohnung und auch die erforderlichen Fähigkeiten dem Versicherten zugemutet werden können. Wörtlich urteilte das OLG Nürnberg: „Es gehört zur Vortragslast des Versicherers, Vergleichsberufe, auf die er den Versicherten verweisen will, bezüglich der sie jeweils prägenden Merkmale (insbesondere erforderliche Vorbildung, übliche Arbeitsbedingungen, zum Beispiel Arbeitsplatzverhältnisse, Arbeitszeiten, ferner übliche Entlohnung, etwa erforderliche Fähigkeiten oder körperliche Kräfte, Einsatz technischer Hilfsmittel) näher zu konkretisieren. Nur dann kann der Versicherungsnehmer die Verweisung auf Vergleichsberufe und damit das Bestreiten von Berufsunfähigkeit mit substantiierten Beweisangeboten bekämpfen.“

In dem jüngst vor dem OLG Nürnberg verhandelten Fall hatte eine geringfügig beschäftigte Arzthelferin im Laufe ihrer beruflichen Tätigkeit eine Phobie vor einer Infektion mit dem HI-Virus oder mit Hepatitis entwickelt. Aufgrund der psychischen Erkrankung wurde ihr eine 50%ige Berufsunfähigkeit von der Berufsunfähigkeitsversicherung zuerkannt. Die Berufsunfähigkeitsversicherung verweigerte jedoch die Leistung mit Hinweis auf die Möglichkeit der abstrakten Verweisung. Sie verwies die Versicherungsnehmerin auf eine alternative Tätigkeit als Verwaltungsangestellte bei Krankenkassen oder Kliniken. Aufgrund ihrer Ausbildung, so die Versicherung, sei die Klägerin für die vorgeschlagene Tätigkeit nach kurzer Einarbeitung ausreichend qualifiziert. Die Versicherung behauptete, ein entsprechender Arbeitsmarkt sei auch in einem zumutbaren Umkreis vorhanden. Nachdem das Landgericht Nürnberg diese Rechtsauffassung des Berufsunfähigkeitsversicherers zunächst gestützt hatte, änderte das Oberlandesgericht Nürnberg das angefochtene Urteil ab und verurteilte das Versicherungsunternehmen zur Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente an die Klägerin. Das Gericht stellte fest, dass für die ehemalige Arzthelferin kein entsprechender Arbeitsmarkt zur Verfügung stehe.

Das Urteil des OLG Nürnberg ist richtungsweisend für Berufsunfähigkeitsfälle, in denen der Berufsunfähigkeitsversicherer mit Verweis auf die abstrakte Verweisung die Leistung verweigert. Trug der Versicherte bisher das alleinige Risiko, den Berufswechsel trotz Berufsunfähigkeit erfolgreich zu gestalten, ist der Berufsunfähigkeitsversicherer nunmehr in der Pflicht darzulegen und zu beweisen, dass ein alternativer Arbeitsplatz auch tatsächlich existiert, der für den Versicherten hinsichtlich geografischer Lage, Arbeitsbedingungen, Arbeitsplatzverhältnisse, Arbeitszeiten und übliche Entlohnung auch zumutbar ist.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Fair Play im Versicherungswesen? Fehlanzeige!

„Versicherung ist ein geniales modernes Glücksspiel, bei dem sich der Spieler der angenehmen Überzeugung hingeben darf, den Mann, der die Bank hält, zu schlagen.“ So beschrieb bereits Anfang des 19. Jahrhunderts der US-amerikanische Journalist und Satiriker Ambrose Gwinnett Bierce das Verhältnis zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Auch wenn diese Beschreibung einer Versicherung als eine „Wette“ sicherlich nicht in Gänze zutrifft, so findet sich dennoch ein wahrer Kern in dem Vergleich. Üblicherweise wird bei einer Wette eine Behauptung über das Eintreffen eines in einer bestimmten Weise definierten Ereignisses aufgestellt. Sodann wetten zwei oder mehr Kontrahenten gegen den Zufall – tritt das definierte Ereignis ein, hat die Partei, die dagegen gewettet hat, die Wette verloren und muss den Wetteinsatz zahlen. Ähnlich verhält es sich bei einer Versicherung: Im Rahmen der kollektiven Risikoübernahme zahlen viele Versicherungsnehmer einen Geldbetrag (Versicherungsprämie) in die Kapitalsammelstelle Versicherer ein, um beim Eintreten eines zuvor fest definierten Versicherungsfalles einen Schadenausgleich oder eine ebenfalls zuvor fest definierte Versicherungsleistung zu erhalten. Die Berechnung der Versicherungsbeiträge erfolgt nach versicherungsmathematischen Grundsätzen und ist abhängig von der auszuzahlenden Versicherungsleistung sowie dem zu versichernden Risiko.

Hier wie da versuchen sich die Vertragspartner nicht selten durch „gezinkte Karten“ zu übervorteilen. Fair Play – Fehlanzeige! Die „heiße Sanierung“ der Immobilie durch die Brandversicherung, der selbst amputierte Finger in der Unfallversicherung oder die simulierte Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung sind nur einige Beispiele, wie manche Versicherungsnehmer ihrem fraglichen Glück auf die Sprünge helfen wollen. Wen scheren schon Körperschäden oder strafrechtliche Sanktionen, wenn die Versicherungssumme nur hoch genug ist?

Doch auch der Versicherungsnehmer tut gut daran, die Leistungsentscheidung des Versicherers zu hinterfragen. Vertrauen ist hier fehl am Platz! In Zeiten eines erbarmungslosen Preiskampfes lassen sich die Gewinne der Versicherungsunternehmen am ehesten über die Regulierungsquote maximieren. Pauschale Leistungsablehnungen, eine stark verzögerte Bearbeitung des Versicherungsfalles und der Ausstieg aus dem Versicherungsvertrag (zum Beispiel durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung) sind altbewährte Methoden, mit den Versicherungsunternehmen Versicherten die ihnen zustehenden Leistungen vorenthalten. Lässt sich eine Auszahlung nicht vermeiden, wird der Schaden gering gerechnet oder Leistungsbestandteile unterschlagen. Den Schaden hat dann der Versicherungsnehmer, der gutgläubig auf die Leistungsentscheidung des Versicherers vertraut. Wer kennt schon genau den Inhalt aller Versicherungsverträge, die er häufig vor mehreren Jahren abgeschlossen hat?

Dabei tauchen insbesondere im Bereich der Unfallversicherung stets die gleichen Argumentationsmuster auf: Ein gefundenes Fressen ist es für jeden Unfallversicherer, wenn der Versicherungsnehmer die zumeist 15-monatige Frist zur Feststellung der Invalidität nicht einhält. Ein Versäumen der Frist führt in der Regel zur Versagung der Versicherungsleistung. Selbst wenn der Versicherungsnehmer fristgerecht den Leistungsantrag stellt und seine körperliche Beeinträchtigung durch ärztliches Attest nachweist, ist dies noch keine Garantie für den Erhalt der Versicherungsleistung. In einem oft monatelangen Verfahren bestellt der von der Versicherung beauftragte Gutachter das Unfallopfer zur Untersuchung ein. Lässt sich hier die Feststellung einer Invalidität nicht vermeiden, werden Begutachtungsergebnisse zugunsten des Versicherers geschönt oder die festgestellten Beeinträchtigungen auf altersbedingte Vorschäden oder andere unfallfremde Ursachen zurückgeführt. Viele Gutachter scheinen nach dem Motto „wess Brot ich ess, dess Lied ich sing“ den Versicherern sehr geneigt. Doch Respekt vor dem weißen Kittel ist hier fehl am Platze – es empfiehlt sich stets, das Gutachtensergebnis zu hinterfragen und erforderlichenfalls durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen.

Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung legen Versicherer gerne Fallstricke, um sich um ihre Leistungspflicht zu drücken. Wen wundert‘s, sind doch regelmäßig hohe Rentenzahlungen für den Fall der Berufsunfähigkeit an den Versicherten auszuzahlen. Auch hier wiederholen sich die Argumentationsmuster der Versicherer immer wieder. Eine beliebte Masche der Versicherer ist es, die Versicherten in widersprüchliche Angaben zu ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu verstricken. Erfahrungsgemäß fällt es vielen Versicherten schwer, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ein vorgegebenes Zeitkorsett zu pressen und diese in Einzeltätigkeiten (möglichst mit minutengenauer Angabe) zu unterteilen. In vielen Berufen gestalten sich die Arbeitstage einer Woche eben sehr unterschiedlich, sodass sich die Versicherten schlicht überfordert fühlen, einen regelmäßigen Arbeitsablauf wiederzugeben. Selbst wenn dies gelingt, versucht der Berufsunfähigkeitsversicherer häufig, dieses Profil zu hinterfragen und als unglaubwürdig darzustellen. Hat der Versicherte bereits Angaben gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer gemacht (auch dort findet eine Berufsunfähigkeitsprüfung statt) und weichen diese (wenn auch nur geringfügig) von den Angaben, die der Versicherte gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer gemacht hat ab, ist dies für den Versicherer eine günstige Gelegenheit, dem Versicherten widersprüchliche Falschangaben vorzuwerfen. Eine wohlwollende Prüfung sieht anders aus!

Ein gerne genutzter Vorwand, um sich von dem Vertrag zu lösen, sind auch fehlerhafte oder unvollständige Angaben bei Vertragsschluss. Hat der Versicherungsnehmer bei Antragstellung die Gesundheitsfragen falsch beantwortet oder relevante Details vergessen anzugeben, kann dies zur Kündigung oder zum Rücktritt, wenn nicht gar zur nachträglichen Anfechtung des Versicherungsvertrages führen. Selbst wenn es dem Versicherer bereits bei Vertragsschluss möglich gewesen wäre, diese Gesundheitsdaten zu überprüfen, so ist er hierzu nicht verpflichtet. Und so passiert es nicht selten, dass ein Versicherungsnehmer, der über Jahre hinweg regelmäßig und pflichtgemäß seine Beiträge gezahlt hat, im Leistungsfall von seinem Versicherer aus dem Vertrag geworfen wird. Hier gilt der Grundsatz: Der zahlende Kunde ist gern gesehen, im Leistungsfalle aber muss er gehen!

Doch auch hier sollte nicht jede Entscheidung des Versicherers ohne genauere Prüfung akzeptiert werden. Kündigung, Rücktritt und Anfechtung sind an enge formale Voraussetzungen geknüpft. Der Versicherer muss zunächst beweisen, dass eine Anzeigepflichtverletzung nach § 19 VVG überhaupt vorliegt, dies bedeutet, dass der Versicherungsnehmer ihm bekannte Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht bekannt gemacht hat. Es gilt also die Fragen zu beantworten: Liegen objektive Falschangaben vor oder wurden gefahrerhebliche Umstände verschwiegen? Wurde der Versicherungsnehmer bei Antragstellung in Textform nach eben diesen Gefahrumständen gefragt? Hätte der Versicherer den Vertrag nicht oder nicht in dieser Form mit dem Versicherungsnehmer abgeschlossen, wenn ihm die verschwiegenen Umstände bekannt gewesen wären? Nur wenn alle drei Fragen bejaht werden müssen, liegen die Grundvoraussetzungen für eine Kündigung oder einen Rücktritt vom Versicherungsvertrag vor. Darüber hinaus steht ein Rücktrittsrecht dem Versicherer nach § 19 Abs. 3 VVG nur dann zu, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat. Als weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit eines Rücktritts oder einer Kündigung schreibt der Gesetzgeber vor, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben muss. An die Aufklärung sind strenge Anforderungen zu stellen, sodass auch hier ein fehlerhafter Vertragstext dazu führen kann, dass der Versicherer unter Umständen nicht zu Rücktritt oder Kündigung berechtigt ist.

Selbst wenn diese formalen Voraussetzungen vorliegen, sollte bei jedem Rücktritt und bei jeder Kündigung geprüft werden, ob diese auch fristgerecht erfolgt ist. In § 21 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Versicherer das Kündigungsrecht und das Recht zum Vertragsrücktritt innerhalb eines Monats ab Kenntnis von den verschwiegenen gefahrerheblichen Umständen geltend machen muss. Der Versicherer ist mit seinem Recht zum Vertragsrücktritt oder zur Kündigung auch dann ausgeschlossen, wenn seit Vertragsschluss bereits fünf Jahre verstrichen sind (bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht beträgt die Frist zehn Jahre).

Besonders schwerwiegend ist der Vorwurf, der Versicherungsnehmer habe bei Vertragsschluss absichtlich und arglistig falsche Angaben gemacht. Behauptet der Versicherer eine sogenannte arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer, so kann er binnen eines Jahres nach Kenntnis die Anfechtung vom Versicherungsvertrag erklären. Dies führt dazu, dass der Vertrag als von Anfang an nichtig angesehen wird. Dies bedeutet, dass sämtliche erhaltene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten sind. Darüber hinaus steht meist auch der Vorwurf eines strafbaren Verhaltens des Versicherungsnehmers im Raum. Doch die Hürde für eine solche Arglistanfechtung ist vom Gesetzgeber bewusst hoch gesetzt. Der Versicherer muss darlegen und beweisen, dass der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss bewusst vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat, um auf die Entscheidung des Versicherers zum Vertragsschluss einzuwirken, mithin dass der Versicherungsnehmer den Versicherer täuschen wollte. Auch hier sind die Versicherer höchst kreativ, dem Versicherungsnehmer ein vorsätzliches Verhalten zu unterstellen. Bereits die Androhung strafrechtlicher Sanktionen hält viele Versicherungsnehmer davon ab, sich gegen die Anfechtung zur Wehr zu setzen.

Die anwaltliche Praxis zeigt jedoch, dass ein Großteil der Vertragsrücktritte und -kündigungen sowie der Vertragsanfechtungen vor Gericht keinen Bestand haben. Mit anwaltlicher Hilfe kann es gelingen, Missverständnisse auszuräumen und so den Vertragsfortbestand zu sichern. Auch formale Versäumnisse des Versicherers sind dem Versicherungsnehmer oft nicht ersichtlich. Hier empfiehlt sich stets eine genaue anwaltliche Prüfung.

Im Versicherungsrecht gilt, wie überall: Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser! Nur wer die Leistungsentscheidung seiner Versicherung kritisch hinterfragt, kann darauf hoffen, dass er bekommt, was ihm vertraglich zusteht. Da die komplexe Rechtsmaterie für den Laien oft kaum zu durchdringen ist, empfiehlt es sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung zu beauftragen. Nur wer die richtigen Argumente kennt, kann sich effektiv gegen die gut aufgestellten Versicherungskonzerne zur Wehr setzen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Eine Epilepsieerkrankung mit neurologischen Ausfällen führt zu einer Berufsunfähigkeit

Eine Epilepsieerkrankung mit nicht vorhersehbaren neurologischen Ausfällen und sekundenweisen Verkrampfungen können bei einer Kosmetikerin und Fußpflegerin zu einer Berufsunfähigkeit führen. Dies hat das Saarländische Oberlandesgericht in seinem Beschluss 5 W 69/13 vom 19.12.2013 entschieden.

In dem zugrunde liegenden Fall litt die Fußpflegerin an einer idiopathischen Epilepsie, welche mit Absencen und Krampfanfällen einherging. Während eines solchen epileptischen Anfalls wusste die Klägerin nicht mehr, was sie tat, sie erstarrte förmlich und verlor die Kontrolle über sämtliche Funktionen ihres Körpers.

Das Gericht entschied, dass der Beruf der Klägerin unvermeidbar den Umgang mit Scheren, Feilen, Pinzetten und ähnlichen Instrumenten voraussetze. Es sah daher eine nicht vertretbare Gefahr für die körperliche Unversehrtheit der Kunden der Kosmetikerin gegeben, wenn diese während ihrer Berufsausübung einen epileptischen Anfall erleiden sollte. Diese sei nicht in der Lage, während eines Anfalls ihren Bewegungsablauf zu kontrollieren oder koordinieren. Halte sie etwa gerade ein Messer in der Hand, könne es sein, dass sie dieses fallen lasse oder in einer Krampfbewegung besonders fest halte. Dabei könnte Verkrampfungen ihrer Muskeln dazu führen, dass sie nicht willentlich gesteuerte Bewegungen ausführe. Auf diese Weise war es auch in der Vergangenheit vorgekommen, dass sie Kunden leichtere Verletzungen zugefügt hatte, was bei diesen zu massiven Irritationen geführt hatte. Das Gericht führte aus, dass dieser Gefahr auch durch die vom erstinstanzlichen Gericht in Betracht gezogene Verwendung stumpfer oder sonstiger besonders konstruierter Maniküre- und Pediküreinstrumente nicht hinreichend wirksam begegnet werden könne.

Das Gericht ging davon aus, dass es sich um eine sogenannte prägende Verrichtung handelt. Die Tätigkeit einer Kosmetikerin wird gerade durch die Verwendung entsprechender Werkzeuge gekennzeichnet. Aus diesem Grund sei nicht von Belang, welchen zeitlichen Anteil der Gesamttätigkeit die Arbeit mit den scharfen oder spitzen Werkzeugen einnehme.

Im Ergebnis sah das Gericht eine Berufsunfähigkeit als gegeben an, weshalb die Fußpflegerin zu Recht ihre Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch genommen hatte.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Berufsunfähigkeit – Vorsicht vor Willkürentscheidungen!

Auf die Frage, was eine gute Versicherung ausmacht, antworten vier von fünf Befragten: dass sie im Versicherungsfall die versprochenen Leistungen erbringt. Erst nachgeordnet werden „moderate Beiträge“, ein freundlicher Kundenservice oder eine rasche Regulierung genannt. Schließlich ist es eben jenes Bedürfnis nach Sicherheit, welches viele Versicherungsnehmer erst zum Abschluss des Versicherungsproduktes veranlasst hat.

Doch wie zuverlässig sind die Versicherer wirklich? Eine Studie, die das unabhängige Analysehaus Morgen & Morgen durchgeführt hat, beweist: Die Regulierungsquote der Berufsunfähigkeitsversicherer schwankt erheblich! Während einige Versicherungsunternehmen wie Debeka oder HDI Regulierungsquoten von über 80 Prozent aufweisen, finden sich am Ende der Tabelle Versicherer wie Allianz, Gothaer oder Basler Versicherung mit einer Regulierungsquote um die 60 Prozent. Untersucht wurde das Verhältnis gestellter Leistungsanträge zur tatsächlich erfolgten Regulierung. Doch wie erklären sich diese unterschiedlichen Leistungsquoten?

Mit einer unterschiedlichen Morbiditätsstruktur lassen sich derart gravierende Abweichungen kaum erklären. Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) begründet die zahlreichen Ablehnungen mit dem Umstand, dass eine sorgfältige Prüfung der Leistungsansprüche schließlich auch der Gesamtheit der Versicherten geschuldet sei. Immerhin bescheide die Versicherungswirtschaft die Leistungsanträge in 70 Prozent der Fälle positiv. Demnach wäre das unterschiedliche Regulierungsverhalten auch darauf zurückzuführen, dass einige Versicherer genauer prüften als andere. Sind die unterschiedlichen Leistungsquoten also tatsächlich ein Resultat nachlässiger Prüfung einzelner Versicherer?

Mitnichten! Von den etwa 42.000 Leistungsanträgen, die Versicherungsnehmer jährlich an ihre Berufsunfähunigkeitsversicherung richten, werden etwa 12.000 Fälle abschlägig beschieden. Etwa 1/4 dieser Ablehnungen stützt sich auf den Vorwurf einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Die übrigen Ablehnungen werden häufig mit Umorganisationsmöglichkeiten im eigenen Betrieb, implausiblen Angaben im Leistungsantrag oder der Möglichkeit der (abstrakten oder konkreten) Verweisung begründet. Nicht selten werden auch ärztliche Befunde oder Krankenhausberichte infrage gestellt. Es entspricht gängiger Praxis, dass Versicherer eine eigene Begutachtung durch einen Vertragsgutachter durchführen lassen, der dann häufig zu dem Schluss kommt, dass der Betroffene gar nicht zu 50 Prozent berufsunfähig ist. Es geht der Ruf, dass manche unabhängige Schadensregulierer geradezu damit werben, dass sie bei jedem Versicherungsnehmer eine Anzeige- oder Obliegenheitsverletzung finden.

Der Weg zur Berufsunfähigkeitsrente kann steinig sein. Besonders fatal stellt sich dies für die Versicherungsnehmer dar, die aufgrund ihrer Erkrankung und ihrer wirtschaftlichen Situation auf die Berufsunfähigkeitsleistungen vertrauen müssen. Die Statistik zeigt, dass 31,55 Prozent der Berufsunfähigkeiten durch Nervenkrankheiten und psychische Erkrankungen verursacht werden. Erkrankungen des Skelett- und Bewegungsapparates kommen mit 21,17 Prozent an zweiter Stelle, dicht gefolgt von Krebs und sonstigen Erkrankungen. Viele Versicherungsnehmer befinden sich bereits aufgrund der schweren Erkrankung in einer Lebenskrise. Sie haben häufig nicht die Kraft, dem zahlungsunwilligen Versicherer die Stirn zu bieten. Ein jahrelanger Gutachterstreit, das In-Abrede-Stellen der Berufsunfähigkeit, eine behauptete Implausibilität im Leistungsantrag und der Vorwurf von Pflichtverletzungen sind probate Mittel der Versicherungswirtschaft, um die Regulierung in die Länge zu ziehen. Diese Strategie des Mürbemachens hat sich für die Versicherer bewährt. Unter der Hand räumen führende Versicherungsmanager ein, dass aufgrund der harten Konkurrenz in der Versicherungswirtschaft Gewinne nicht mehr über die Beiträge, sondern allenfalls über das Regulierungsverhalten erzielt werden können. Das Schicksal des Versicherungsnehmers bleibt dabei häufig auf der Strecke.

Aus diesem Grund empfiehlt es sich, im Versicherungsfall möglichst frühzeitig einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu beauftragen. Die Erfahrung zeigt: Je früher ein Rechtsanwalt mit der Wahrnehmung der Rechte aus dem Versicherungsvertrag beauftragt wurde, desto besser die Erfolgsaussichten. Fundierte Kenntnisse des Versicherungsrechts und eine jahrelange Erfahrung im Umgang mit Versicherungen bieten die beste Gewähr, um dem Versicherungsnehmer zu seinem Recht zu verhelfen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Muss Ihre Berufsunfähigkeitszusatzversicherung zahlen, wenn Sie aufgrund eines „Tennisarmes“ dauerhaft an der Verrichtung ihrer Arbeit eingeschränkt sind?

Berufsunfähigkeitszusatzversicherung
Urteil des OLG Hamm vom 17.07.2002, Az.: 20 U 185/01

Die Verletzung, dass man „einen Tennisarm“ habe, ist weitläufig bekannt. Hierbei handelt es sich im Grunde um eine Überdehnung der Bänder im Arm. Die korrekte Bezeichnung hierfür lautet: Epicodylitis lateralis humeri. Dies kann natürlich sehr schmerzhaft sein; besonders, wenn die Verletzung dauerhaft bestehen bleibt und Sie dadurch an der Verrichtung ihrer Arbeit einschränkt werden.

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