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Allgemein

Falschangaben im Nachprüfungsverfahren können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen

Hat ein Berufsunfähigkeitsversicherer die Berufsunfähigkeit seines Versicherungsnehmers erst einmal anerkannt, so ist er an diese Leistungsentscheidung gebunden und muss bis auf Weiteres Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erbringen. Je nach versicherungsvertraglicher Vereinbarung behalten sich viele Versicherer aber vor, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit sowie ihren Grad nachzuprüfen. In diesem sogenannten Nachprüfungsverfahren muss der Versicherer darlegen und beweisen, dass eine Gesundheitsverbesserung eingetreten ist, die eine Leistungsabänderung rechtfer-tigt (BGH VersR 88, 281). Denkbar ist aber auch, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat, die Berufsunfähigkeit dennoch unverändert in der früher konkret ausgeübten Tätigkeit fortbesteht, aber nun erstmals ein Vergleichsberuf ausgeübt werden könnte. Auch dann kann der Versicherer im Nachprüfungsverfahren die erstmalige Verweisung aussprechen (OLG München VersR 97, 95). Dabei ist der Versicherer für die behaupteten Änderungen des Gesundheitszustandes oder die mögliche Verweisbarkeit darlegungs- und beweisbelastet. Dem Versicherungsnehmer obliegt es hingegen, die Fragen des Versicherers wahrheitsgemäß zu beantworten.

Nicht ganz so genau nahm es offensichtlich ein Versicherungsnehmer in einem jüngst vor dem Ober-landesgericht Oldenburg entschiedenen Rechtsstreit. Der Berufsunfähigkeitsversicherer hatte zunächst die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers anerkannt, wollte jedoch nach einiger Zeit aber das Fortbestehen der Leistungspflicht prüfen. Der Versicherer entsandte daher einen Außendienstmitarbei-ter zu dem Versicherungsnehmer, der jenen im Rollstuhl sitzend vorfand. Der Versicherte gab an, unter starken Schmerzen zu leiden.

Dies alles passte nicht zu den Fotoaufnahmen, die der Versicherungsnehmer über sich selbst im In-ternet veröffentlich hatte. Dort nämlich war er als Marathonläufer in Siegespose zu sehen. Auch der muskulöse und durchtrainierte körperliche Zustand des Rollstuhlfahrers mutete dem Versicherungs-mitarbeiter sonderbar an. Die Versicherung beauftragte daraufhin ein Detektivbüro. Der Versiche-rungsnehmer tappte in die Falle und bot dem Versicherungsdetektiv seine Tätigkeit als Küchenbauer an.

Der Versicherer zeigte sich wenig amüsiert und kündigte darauf die Berufsunfähigkeitsversicherung fristlos mit sofortiger Wirkung. Selbstredend wurden auch die Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-versicherung mit sofortiger Wirkung eingestellt.

Der Versicherungsnehmer, der in dem Rechtsstreit als Kläger auftrat, vermochte die Verstimmung des Versicherers nicht nachzuvollziehen. Er wandte sich daher mit seiner Klage gegen die von seiner Ver-sicherung ausgesprochene Kündigung.

Nachdem bereits das Landgericht die Klage abgewiesen hatte, bemüht er zweitinstanzlich das Ober-landesgericht Oldenburg. Dieses bestätigte jedoch, dass die Kündigung des Versicherers zu Recht erfolgt sei. Angesichts des Verhaltens des Versicherungsnehmers durfte die Versicherung den Vertag – auch für die Zukunft – fristlos kündigen, so das Oberlandesgericht Oldenburg (Az. 5 U 78/16). Das Gericht begründete seine Entscheidung mit dem Umstand, dass das Vertrauen in die Redlichkeit des Versicherungsnehmers derart erschüttert sei, dass eine Fortsetzung des Vertragsverhältnisses unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlagen nicht mehr zumutbar sei.

Auch der Einwand des Klägers, die Versicherung habe ihn zuvor einmal abmahnen müssen, ging ins Leere. Eine vorherige Abmahnung sei nicht erforderlich, so das Gericht. Anderenfalls hätte jeder Ver-sicherungsnehmer die Möglichkeit, einmal sanktionslos zu versuchen, seine Versicherung hinters Licht zu führen. Auch sei das Vertrauensverhältnis so massiv zerstört, dass die Versicherung ohne weiteres Zuwarten beendet werden durfte.

Ob der Versicherungsnehmer aufgrund seiner bewussten Täuschung auch strafrechtliche Konsequen-zen zu erwarten hat, ist nicht bekannt.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Weicht der übersandte Versicherungsschein von dem ursprünglichen Versicherungsantrag zugunsten des Versicherungsnehmers ab, ist dies für den Versicherer bindend

Immer wieder kommt es in der versicherungsrechtlichen Praxis vor, dass ein Versicherungsschein vom ursprünglichen Versicherungsantrag abweicht. Wenn der Versicherer beispielsweise bei Antragsprüfung feststellt, dass besondere Risikofaktoren (zum Beispiel Vorerkrankungen) vorliegen, die einen entsprechenden Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss notwendig machen, so kann er diesen in den Versicherungsschein aufnehmen. Der Versicherungsvertrag kommt dann in abgeänderter Form zustande, wenn der Versicherungsnehmer diesem nach Übermittlung des (geänderten) Versicherungsscheines nicht innerhalb eines Monats nach Zugang widerspricht. Dabei ist der Versicherer verpflichtet, auf jede Abweichung und die hiermit verbundenen Rechtsfolgen durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein aufmerksam zu machen. Tut er dies nicht oder ist dieser Hinweis nicht vollständig oder gut sichtbar (auffällig) aus dem Vertragstext ersichtlich, gilt der Vertrag als mit dem Inhalt des Antrags des Versicherungsnehmers geschlossen (§ 5 Abs. 3 VVG).

Dies musste nun auch ein Berufsunfähigkeitsversicherer in der Entscheidung des Bundesgerichtshofes IV ZR 431/14 vom 22.06.2016 leidvoll erfahren. In dem vom BGH entschiedenen Fall machte die Versicherungsnehmerin Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend, die sie im Jahr 2009 bei dem Berufsunfähigkeitsversicherer abgeschlossen hatte. Der Berufsunfähigkeitsversicherer versuchte sich der Leistung dadurch zu entziehen, dass er die Klägerin auf einen anderen Ausbildungsberuf verweisen wollte.

In dem Versicherungsantrag, den die Klägerin am 5. August 2009 abgeschlossen hatte, wurde auf eine spezielle Klausel für Auszubildende Bezug genommen. Der Berufsunfähigkeitsversicherer formulierte insoweit im Antragsformular:

„Dieser Antrag gilt nur in Verbindung mit dem zum Antragsinhalt gehörenden Vorschlag Nr. W2K20Y8EF.“

In dem Vorschlag W2K20Y8EF fand sich unter anderem die folgende Vertragsklausel:

„Maßgebende Versicherungsbedingungen/zusätzliche Vereinbarungen…

Es gilt folgende Regelung: Ist die versicherte Person bei Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beschriebenen Zustands Auszubildender, so kommt es bei der Anwendung von § 1 Abs. 1 bis 3 darauf an, dass die versicherte Person außerstande ist, einer Tätigkeit als Auszubildender nachzugehen oder eine Tätigkeit auszuüben, zu der sie aufgrund ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Abweichend hiervon erbringen wir, sofern sich die versicherte Person beim Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 beschriebenen Zustands im letzten Ausbildungsjahr einer dreijährigen Ausbildung befindet und aus medizinischen Gründen eine neue Ausbildung beginnt, Leistungen für die ersten zwei Jahre der neuen Ausbildung, sofern diese tatsächlich absolviert wird. Bei kürzeren Ausbildungsdauern gelten entsprechend anteilige Zeiträume.“

Die Klägerin übersandte diesen Versicherungsantrag an den Berufsunfähigkeitsversicherer. Dieser fertigte am 14. August 2009 einen Versicherungsschein aus, in dem er es jedoch versäumte, explizit auf den Vorschlag Nr. W2K20Y8EF und die dortige Vertragsklausel für Auszubildende Bezug zu nehmen. In dem Versicherungsschein wurde lediglich auf die Versicherungsbedingungen verwiesen und zu den „Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZVB 03.09)“ heißt es dort: „Diese Bedingungen haben Sie bereits mit der Antragsdurchschrift erhalten.“ In diesen Bedingungen war unter § 1 Abs. 1 wie folgt geregelt: „Eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn diese im Sinne von Abs. 4a konkret ausgeübt wird (Verzicht auf abstrakte Verweisung).“

Nachdem die Klägerin in ihrem ursprünglichen Ausbildungsberuf berufsunfähig wurde, beantragte sie Versicherungsleistungen. Das Versicherungsunternehmen forderte die Klägerin auf, eine andere, ihr zumutbare Ausbildung zu beginnen und wollte mit Verweis auf die vorgenannte Vertragsklausel im Sinne einer abstrakten Verweisung keine weiteren Leistungen erbringen.

Der Bundesgerichtshof verurteilte den Versicherer in dritter Instanz zur Zahlung. Er stellte klar, dass entgegen der teilweise anderenorts vertretenen Rechtsauffassung der klare Wortlaut des § 5 Abs. 1 VVG gegen eine Einschränkung auf dem Versicherungsnehmer ungünstige Abweichungen spreche und eine solche Einschränkung auch durch den Zweck der Norm nicht geboten sei. Bei § 5 Abs. 2 handle es sich um eine Schutzvorschrift für den Versicherungsnehmer. Es sei daher kein Grund ersichtlich, weshalb ein Versicherer aus der Verletzung dieser Schutzvorschrift Rechte sollte herleiten können. Im Ergebnis sei schließlich davon auszugehen, dass § 5 Abs. 2 und 3 VVG auf alle Abweichungen des Versicherungsscheins vom Antrag anwendbar sein sollen.

Auch der Auffassung der Revisionserwiderung folgte der Bundesgerichtshof nicht. Diese hatte argumentiert, es läge ein Fall eines übereinstimmenden abweichenden Verständnisses vor. Dies nämlich setzte voraus, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich erkannt habe, dass der Versicherer in Wahrheit etwas anderes habe erklären wollen. Gerade dies sei im vorliegenden Falle aber nicht feststellbar gewesen.

Aus diesem Grund kann die Berufsunfähigkeitsversicherung sich nicht auf eine abstrakte Verweisung berufen. Da Berufsunfähigkeit nachweislich eingetreten war, wurde sie verurteilt, der Versicherungsnehmerin die vertraglich geschuldeten Leistungen zu erbringen.

Fazit: Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich werden häufig hohe Leistungen versichert, die der Berufsunfähigkeitsversicherer im Versicherungsfall über einen langen Zeitraum zu erbringen hat. Viele Berufsunfähigkeitsversicherer versuchen daher, mit den verschiedensten Argumenten die Leistungspflicht abzuwenden. Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich sollte daher jede ablehnende Leistungsentscheidung des Versicherers kritisch hinterfragt werden. Da es einem juristischen Laien in der Praxis kaum möglich ist, die komplexen versicherungsrechtlichen Vorschriften und die sehr umfangreichen Vertragsinhalte auszuwerten und zu prüfen, sollte stets fachanwaltlicher Rat in Anspruch genommen werden.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Herabsetzung des Krankentagegeldes bei gesunkenem Einkommen

Die Krankentagegeldversicherung dient der Absicherung des Erwerbseinkommens bei Arbeitsunfähigkeit. Im Versicherungsfall zahlt der Krankenversicherer einen vertraglich vereinbarten Tagessatz (Krankentagegeld) an den Versicherungsnehmer. Damit der Versicherte bei einer Arbeitsunfähigkeit nicht besser gestellt wird, als wenn er seine berufliche Tätigkeit ausüben würde, vereinbaren viele Krankenversicherer mit ihren Versicherten ein Bereicherungsverbot, wonach das auf den Kalendertag umgerechnete Krankentagegeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen darf. Zur Berechnung des Netto-Einkommens wird üblicherweise der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegt.

Darüber hinaus berufen sich viele Versicherer auf § 200 VVG in analoger Anwendung. Dort hat der Gesetzgeber geregelt, dass die Gesamterstattung aus einer oder mehreren Versicherungen die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen darf. Dabei übersehen die Krankentagegeldversicherungen aber regelmäßig, dass es sich bei der Krankentagegeldversicherung nicht um eine Schadensversicherung, sondern um eine sogenannte Summenversicherung handelt. Das heißt, die Versicherungssumme wird nicht zur Kompensation eines bestimmten Schadens ausgezahlt, sondern es wird eine konkrete (vorher vertraglich festgelegte) Versicherungssumme pro Kalendertag für den Schadensfall erbracht. Zwar liegt eine abschließende Entscheidung des Bundesgerichtshofes zur Anwendbarkeit von § 200 VVG (analog) in der privaten Krankentagegeldversicherung bislang nicht vor, jedoch scheint es höchst fraglich, ob die Norm, die allein für die Schadensversicherung bestimmt ist, auch auf die Krankentagegeldversicherung angewendet werden kann.

Auch die von einigen Krankentagegeldversicherern verwendete vertragliche Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages bei gesunkenem Netto-Einkommen hat der BGH nun mit seinem Urteil IV ZR 44/15 am 06.07.2016 für unwirksam erachtet. In § 4 MB/KT hatte der Krankenversicherer wie folgt geregelt:

„Umfang der Leistungspflicht…

  • Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Netto-Einkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
  • Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufsunfähigkeit herrührenden Netto-Einkommens mitzuteilen.
  • Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Netto-Einkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde liegenden Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Netto-Einkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung ist die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“

Weiter war in § 2 MB/KT wie folgt geregelt:

„2. Zu § 2 MB/KT 2009 Erhöhung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer bietet den Versicherungsnehmern mindestens alle drei Jahre Gelegenheit, in den Krankentagegeldtarifen mit einem versicherten Krankentagegeld von mindestens 25 Euro, das vereinbarte Krankentagegeld zu erhöhen. Dabei wird die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung zugrunde gelegt. Die Anpassung (Erhöhung) kann nur auf einem Formular des Versicherers beantragt werden. Dieses nennt dem Versicherungsnehmer die Höhe, bis zu der das Krankentagegeld angepasst werden kann, die Frist, innerhalb der der Antrag beim Versicherer eingehen muss, sowie den Zeitpunkt, zu dem die Anpassung in Kraft tritt. Sofern eine darüber hinausgehende Erhöhung des Netto-Einkommens (vgl. § 4 Abs. 2 MB/KT 2009) nachgewiesen wird, erfolgt diese Anpassung aufgrund der individuellen Entwicklung des Netto-Einkommens. Die Höhe des Krankentagegeldes darf das Netto-Einkommen nicht übersteigen. Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das versicherte Krankentagegeld höher ist als das Netto-Einkommen, gilt § 4 Abs. 4 MB/KT 2009.

Nimmt der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen nicht teil, ohne dass ein Grund nach § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 vorliegt, so erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach Abs. 1 dieser Vorschrift. Eine erneute Teilnahme kann zugelassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird.

Für Arbeitnehmer in einem festen Arbeitsverhältnis wird auch außerhalb des Dreijahreszeitraums bei einer Erhöhung des Netto-Einkommens auf Antrag des Versicherungsnehmers das vereinbarte Tagegeld entsprechend angepasst. Wirksam wird diese Anpassung zu dem Monatsbeginn, der dem Eintragseingang beim Versicherer folgt, frühestens jedoch zu Beginn des Monats, für den die Erhöhung des Netto-Einkommens gilt.

…Laufende Versicherungsfälle werden durch eine Anpassung nicht betroffen.“

In dem vom BGH entschiedenen Fall hatte der Kläger dem Versicherungsunternehmen im Jahr 2012 den Einkommensteuerbescheid vom 24. Februar 2012 für das Jahr 2010 vorgelegt. Der Krankentagegeldversicherer setzte daraufhin mit Schreiben vom 25. Juli 2012 den Tagessatz des Krankentagegeldes unter Hinweis auf § 4 Abs. 4 MB/KT mit Wirkung zum 1. September 2012 auf 62,00 Euro herab. Als das maßgebliche Netto-Einkommen legte der Versicherer die im Steuerbescheid ausgewiesenen Einkünfte des Klägers abzüglich der Einkommensteuer und zuzüglich der Versicherungsprämien für Kranken- und Pflegeversicherung zugrunde.

Der Bundesgerichtshof sah diese Klausel als intransparent an. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne ihr schon nicht mit der gebotenen Klarheit entnehmen, welcher Bemessungszeitpunkt und -zeitraum für den gebotenen Vergleich des dem Vertrag ursprünglich zugrunde gelegten mit dem gesunkenen Netto-Einkommen maßgeblich sein soll. Zudem lasse die Klausel offen, wie sich dieses Netto-Einkommen bei beruflich selbstständigen Versicherungsnehmern zusammensetzt. Auch von welcher Dauer eine Einkommensminderung nach Vertragsschluss sein müsse, um dem Versicherer die Anpassung nach § 4 Abs. 4 MB/KT zu ermöglichen, könne der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Klausel nicht entnehmen. Selbst wenn er versuche, sich an dem Regelungszusammenhang zu orientieren, in dem die Anpassungsklausel gestellt sei und insofern die in § 4 Abs. 3 MB/KT geregelte Pflicht zur Anzeige einer Minderung seines Netto-Einkommens in den Blick nimmt, werde er zwar erkennen, dass eine nur vorübergehende, etwa auch saisonbedingte Minderung noch nicht genügen soll, vielmehr eine Prognose gefordert ist, die eine gewisse Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung ergibt. Ihm werde aber auch in § 4 Abs. 3 MB/KT weder verdeutlicht, von welcher Dauer eine Einkommensminderung sein müsse, um seine Anzeigepflicht auszulösen, noch welcher in der Vergangenheit liegende Beobachtungszeitraum insoweit maßgeblich sein soll.

Selbst wenn aber der Versicherungsnehmer ungeachtet der bereits geäußerten Bedenken gegen die Transparenz des § 4 Abs. 2 MB/KT versuche, aus dem genannten Zeitraum von zwölf Monaten einen Anhalt für die Auslegung von § 4 Abs. 4 MB/KT zu gewinnen, erschließe sich ihm nicht, ob es für die Herabsetzung des Tagessatzes auf die letzten zwölf Monate vor einer Herabsetzungserklärung des Versicherers oder die letzten zwölf Monate vor dem Zeitpunkt ankommen soll, zu dem der Versicherer Kenntnis von einer Einkommensminderung erlangt hat oder ob der Versicherer im Rahmen des § 4 Abs. 4 MB/KT rückblickend jeden beliebigen Zwölfmonatszeitraum zum Anlass für eine Herabsetzung des Tagessatzes nehmen könne, soweit sich damit eine nicht nur vorübergehende Einkommensminderung des Versicherungsnehmers abbilden lässt.

Auch wie sich das Netto-Einkommen, welches die Grundlage der Vergleichsbetrachtung bilden solle, zusammensetzt, gehe aus dem Vertragstext nicht ausreichend deutlich hervor. Der Begriff sei in den Versicherungs- und Tarifbedingungen der Beklagten nicht eigenständig definiert und könne daher nur im Wege der Auslegung erschlossen werden. Der Begriff des Netto-Einkommens sei mit dem steuerlichen Einkommensbegriff nicht automatisch gleichzusetzen. Insbesondere könne nicht auf den allgemeinen Sprachgebrauch abgestellt werden, weil weitere Gesichtspunkte Zweifel an dieser Auslegung wecken könnten. Die Rechtssprache verbinde mit dem verwendeten Ausdruck „Netto-Einkommen“ keinen festen umrissenen Begriff. Auch die Tarifbedingungen enthielten keine näheren Erläuterungen, sodass dieser verwendete Begriff als intransparent und daher unwirksam anzusehen sei.

Aus diesem Grund sei die Klausel des § 4 Abs. 4 MB/KT unwirksam. Eine Lückenfüllung im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung scheide aus. Die vom Krankenversicherer vorgenommene Vertragsanpassung war daher unwirksam. Der Versicherte konnte Krankentagegeldleistungen in der versicherten Höhe beanspruchen und musste sich nicht mit einer Herabsetzung der Versicherungsleistung aufgrund des gesunkenen Netto-Einkommens vertrösten lassen.

Fazit: Bei längerer Arbeitsunfähigkeit versuchen die Krankentagegeldversicherer häufig, sich durch Verweis auf eine angeblich eingetretene Berufsunfähigkeit ihrer Leistungspflicht zu entziehen oder die Versicherungsleistungen herabzusetzen, indem sie behaupten, das Erwerbseinkommen sei vor dem Versicherungsfall abgesunken. Eine derartige Entscheidung sollte der Versicherungsnehmer stets kritisch hinterfragen. Häufig hält diese einer rechtlichen Prüfung nicht stand. Aus diesem Grund empfiehlt sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung der Entscheidung der Versicherungen zu beauftragen.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl

Elementarschadenversicherung zahlt nur bei Naturereignissen – Vorsicht bei baulichen Veränderungen am Haus!

Nicht zu unterschätzen sind die Schäden, die entstehen können, wenn sich bei starken Unwettern Regenwasser oder Oberflächenwasser anstaut und seinen Weg in Wohnungen im Keller oder Tiefparterre sucht. Um sich gegen diese Gefahr zu versichern, hatte ein Versicherungsnehmer aus Heusenstamm eine Elementarschadenversicherung abgeschlossen. Als es dann in der Nacht vom 26. auf den 27. Mai 2014 zu starken Regenfällen im Gebiet um das Haus des Versicherungsnehmers kam, bei denen die Keller an dem Mietshaus des Versicherungsnehmers mit Wasser vollliefen, ging dieser zunächst davon aus, der Schaden werde schon durch seine Elementarschadenversicherung ersetzt werden. Umso verwunderter war er, als das Versicherungsunternehmen das Vorliegen eines Schadensfalles in der Elementarschadenversicherung ablehnte, da eine Überschwemmung im Sinne ihrer Versicherungsbedingungen nicht vorgelegen habe. Nachdem sich Versicherungsnehmer und Versicherer nicht einigen konnten, landete die Angelegenheit schließlich vor Gericht. Das Landgericht Darmstadt prüfte den Sachverhalt, der sich nach den Ermittlungen des Gerichts wie folgt darstellte: Durch die starken Regenfälle war das Regenwasser in Strömen vom Dach abgeflossen. Da der Kläger aufgrund von Baumaßnahmen in den Tagen zuvor die Hauptregenrinne abgenommen hatte, lief das Regenwasser in die unterhalb der Penthaus-Wohnung gelegene schmalere Regenrinne ab. Diese konnte jedoch die Wassermassen nicht mehr fassen, weshalb es zum Überlaufen kam. Das Wasser lief dann die Hauswand hinab und sammelte sich in einem 7,5 x 1 Meter großen Kiesbett, bevor es von dort in das Mauerwerk des Hauses eindrang und schließlich die Räume in der Tiefparterre-Wohnung überflutete.

Das Landgericht Darmstadt führte aus, eine Überschwemmung im Sinne der Klausel liege hier nicht vor. Diese sei nämlich nur dann gegeben, wenn Wasser in erheblichem Umfang meist mit schädlichen Wirkungen nicht auf normalem Wege abfließe, sondern auf sonst nicht in Anspruch genommenem Gelände in Erscheinung trete und dieses überflute (BGH, Urteil IV ZR 154/05 vom 26.04.2006). Nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers sei eine in den Bedingungen nicht näher definierte Überflutung dann anzunehmen, wenn sich erhebliche Wassermengen auf der Geländeoberfläche ansammelten (BGH, Urteil IV ZR 252/03 vom 20.04.2005). Vorliegend habe sich das Wasser aber gerade nicht über eine größere Grundstücksfläche ausgebreitet, es sei vielmehr in das vor der Tiefparterre-Wohnung befindliche Kiesbett geflossen, welches nach eigenem Vortrag des Klägers zum Versickern des Regenwassers dienen sollte. Die Überschwemmung war also allein begrenzt auf das Kiesbett vor den Fenstern der Tiefparterre-Wohnung. Das Gericht mutmaßte, dass entweder ganz oder teilweise die Versickerungsfähigkeit gefehlt habe oder die Versickerungsgeschwindigkeit nicht ausreichend gewesen sei. Dies aber seien keine Fälle, die unter den Schutz einer Elementarversicherung fielen.

Unter Elementarschadensereignisse fielen grundsätzlich Sturm und Hagel, Blitzschlag, Erdbeben, Sturmflut, Erdsenkung, Erdrutsch, Meteoriten, Vulkanausbrüche, Überschwemmungen, Schneedruck und Lawinen. Die Elementarschadenversicherung decke grundsätzlich nur solche Schäden ab, die auf Naturereignisse zurückzuführen seien. Nicht unter die Elementarschadenversicherung fielen Folgen von Ereignissen, die durch Eingriffe des Menschen verursacht worden sind. Im vorliegenden Fall sah das Landgericht Darmstadt aber das menschliche Handeln des Klägers als ursächlich für den Versicherungsfall an. Wie der Kläger nämlich selbst vorgetragen habe, sei es seit Errichtung des Gebäudes im Jahr 1971 bisher nie zu einem entsprechenden Zwischenfall gekommen. Erst durch die Beseitigung der Regenrinnen am Dach zur Penthaus-Terrasse habe dann die übrig gebliebene, unterhalb der Penthaus-Wohnung befindliche schmale Regenrinne das Wasser an dieser Stelle nicht mehr fassen können, weshalb es zum Überlaufen gekommen sei. Durch die dadurch vermehrte Wasseransammlung im Kiesbett, deren Versickerungsfähigkeit bzw. -geschwindigkeit nicht mehr ausgereicht habe, um die Wassermassen aufzunehmen, sei es dann zu einer begrenzten Wasseransammlung im Kiesbett gekommen, die zum Eindringen von Wasser in das Mauerwerk habe führen können. Dabei könne dahinstehen bleiben, weshalb Wasser vermehrt „in Strömen“ in das Mauerwerk des Hauses eindringen konnte, da dieses nicht entscheidungserheblich war. Ein Elementarschadensereignis im Sinne der Versicherungsbedingungen sei daher nicht gegeben. Aus diesem Grund wies das Landgericht Darmstadt die Klage mit Urteil 2 O 20/16 vom 09.06.2016 ab.

Jürgen Wahl, Rechtsanwalt

Wenn der Notlagentarif nicht greift, sind Beitragsnachforderungen treuwidrig

Als der Gesetzgeber im August 2013 mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung den sogenannten Notlagentarif eingeführt hat, sollte dies dem Schutz der Versicherungsnehmer dienen. Wurden zuvor säumige Zahler in der privaten Krankenversicherung in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sollen diese nun nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 193 Abs. 6 bis 10 VVG) mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt werden. Die Vorteile für den Versicherungsnehmer liegen auf der Hand: Der reguläre Versicherungsvertrag wird lediglich ruhend gestellt. Sobald die Beitragsschulden inklusive der Säumniszuschläge und Zinsen vollständig beglichen wurden, lebt der alte Tarif aus der Krankheitskostenversicherung wieder auf. Durch die Umstellung in den Notlagentarif erfährt der Versicherungsnehmer zudem eine Beitragsentlastung, da der monatliche Beitrag lediglich zwischen 100,00 und 125,00 Euro beträgt. Hierdurch soll dem Versicherungsnehmer der Abbau der aufgelaufenen Beitragsschulden ermöglicht werden. Sind alle Schulden getilgt, kehrt der Versicherte in seinen alten Tarif zurück. Während der Versicherungsnehmer im Notlagentarif versichert ist, hat er lediglich Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Daneben können schwangere und jüngere Mütter Zusatzleistungen beanspruchen.

Nach der neuen Regelung kann der Versicherer das förmliche Mahnverfahren zur Überleitung des Krankenversicherten in den Notlagentarif einleiten, wenn sich dieser in der Höhe von zwei Monatsbeiträgen in Zahlungsrückstand befindet. Der Krankenversicherer muss hierzu den Versicherten qualifiziert mahnen. Sofern der Rückstand nach zwei Monaten nach Zugang der ersten Mahnung noch immer höher als eine Monatsprämie ist, hat eine zweite qualifizierte Mahnung zu erfolgen. Diese führt dazu, dass der Vertrag nach einem weiteren Monat (sofern der Beitragsrückstand bis dahin nicht ausgeglichen wurde) in den Notlagentarif umgestellt wird.

Immer wieder kommt es zwischen Versicherungsnehmern und Krankenversicherern zum Streit über die Frage, ob der Vertrag wirksam in den Notlagentarif umgestellt werden durfte. Wenn sich die Vertragsumstellung als rechtswidrig erweist – mit der Folge, dass der Krankenversicherer die Krankheitskosten vollständig nach dem regulären Tarif zu erstatten hat – revanchieren sich die Versicherer nicht selten mit einer stattlichen Beitragsnachforderung. Bis dato war es üblich, dass die Krankenversicherer dann nämlich rückwirkend ab Umstellung des Vertrages in den Notlagentarif die Beitragsdifferenz zwischen dem wesentlich günstigeren Notlagentarif und dem ursprünglichen Versicherungstarif einforderten. Leicht konnte der Versicherungsnehmer hier mit beträchtlichen Nachzahlungen in fünfstelliger Höhe konfrontiert werden.

Dass diese Praxis vieler Krankheitskostenversicherer rechtswidrig ist, hat nun das Oberlandesgericht Karlsruhe in seinem Urteil 12 U 78/16 vom 16.06.2016 festgestellt. In seinem Berufungsurteil hob es die vorinstanzliche Entscheidung des Landgerichts Mannheim auf und wies die Klage des Krankenversicherers ab. Stelle sich nämlich erst nachträglich heraus, dass der Krankenversicherer zu Unrecht die Voraussetzungen eines Ruhens des Vertrages gemäß § 193 Abs. 6 VVG gegenüber dem Versicherungsnehmer geltend gemacht habe, so könne dem Anspruch des Versicherers auf die Differenz zwischen dem Notlagentarif und der ursprünglich vereinbarten Prämie der Einwand der Treuwidrigkeit entgegengehalten werden.

In dem vom Oberlandesgericht Karlsruhe entschiedenen Fall hatte das Krankenversicherungsunternehmen eine nachträgliche Anpassung der Krankheitskostenversicherung vorgenommen und den Vertrag mit Risikozuschlägen belegt. Der Versicherungsnehmer hielt dies für ungerechtfertigt und war nicht bereit, die Risikozuschläge zu zahlen. Da er auch in der Folge stets nur den ursprünglichen Versicherungsbeitrag weiterzahlte, kam es zu einem Prämienrückstand in Höhe von 20.918,16 Euro, den das Versicherungsunternehmen mit Schreiben vom 7. Juni 2013 qualifiziert anmahnte. In seinem Schreiben wies der Krankenversicherer darauf hin, dass nach Ablauf einer Frist von zwei Wochen der Vertrag ruhe und eine Umstellung in den Notlagentarif erfolge. Mit Schreiben vom 27. Juni 2013 teilte die Klägerin dem Beklagten mit, dass der Vertrag ruhe, da Zahlungen nicht erfolgt seien. Der Vertrag wurde dann zum 25. März 2014 in den Notlagentarif umgestellt. Mit seiner Klage, die zunächst vor dem Landgericht Mannheim anhängig war, hat der Krankenversicherer zunächst die erhöhten Beiträge für die Zeit vom 1. April 2010 bis 30. Juni 2013 sowie die Beiträge für den Notlagentarif geltend gemacht.

Der Versicherte wandte sich gegen diese Klage. Er wandte ein, dass er mit Schreiben vom 22. März 2013 den Vertrag gekündigt habe. Im Übrigen sei er mit der Tariferhöhung nicht einverstanden gewesen. Aus diesem Grund sei sein Schreiben an den Versicherer als Kündigung zu werten.

Das Landgericht Mannheim entschied in seinem Urteil 1. Instanz (11 O 190/14) und der Abweisung der Klage im Übrigen, dass der Versicherte verpflichtet sei, einen Teilbetrag in Höhe von 4.080,27 Euro nebst Säumniszuschlägen an die Klägerin zu zahlen. Zur Begründung führte es aus, dass es in Ermangelung einer ausreichenden Belehrung über die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben vor Vertragsschluss gefehlt habe. Aus diesem Grund könne nun nachträglich kein Risikozuschlag erhoben werden. Allerdings vertrat es die Auffassung, dass dann auch die Umstellung in den Notlagentarif nicht rechtens gewesen sei, sodass statt der niedrigeren Beiträge im Notlagentarif die ursprüngliche Prämie hätte gezahlt werden müssen. Diesen Ausführungen schloss sich der Krankenversicherer an. Der Versicherungsnehmer wandte sich hiergegen mit dem Rechtsmittel der Berufung.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe führte nun in seinem Urteil aus, dass die nachträgliche volle Beitragsforderung nach der Information über die Tarifumstellung in den Notlagentarif gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt und ein widersprüchliches Verhalten darstellt. Eine nach § 242 BGB untersagte unzulässige Rechtsausübung komme insbesondere dann in Betracht, wenn durch ein Verhalten des Rechtsinhabers ein schutzwürdiges Interesse auf eine bestimmte Sach- oder Rechtslage bei der Gegenpartei hervorgerufen werde. Die Gegenpartei müsse auf das Bestehen oder Nichtbestehen einer bestimmten Rechts- oder Tatsachenlage vertraut haben. Nach diesem Maßstab stelle es sich als treuwidrig dar, dass die Klägerin nunmehr für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum die Zahlung der ursprünglich vereinbarten Prämie verlange, obwohl sie die Zusatzversicherungen gekündigt und dem Beklagten ein Ruhen des Versicherungsvertrages sowie später den Wechsel in den Notlagentarif mitgeteilt habe.

Obwohl also der Wechsel in den Notlagentarif hier nicht kraft Gesetzes eintreten konnte, da es hierfür an den erforderlichen Voraussetzungen fehlte, ist der Versicherer aufgrund Treuwidrigkeiten nicht zur Nachforderung berechtigt. Die Klägerin habe nämlich ein schutzwürdiges Vertrauen darin begründet, dass der Versicherungsnehmer die für die Zusatzversicherung anfallenden Beiträge und die Differenz zwischen dem Notlagentarif und den ursprünglich vereinbarten Beiträgen für die Vergangenheit nicht mehr zu zahlen habe. Die Kündigung der Zusatzversicherungen und die Umstellung in den Notlagentarif seien geeignet gewesen, den Beklagten davon abzuhalten, solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, die zwar von dem ursprünglich vereinbarten Tarif, nicht aber von den eingeschränkten Leistungen im Notlagentarif gedeckt gewesen seien. Eine besondere Schutzwürdigkeit des Versicherungsnehmers liege hier auch deshalb vor, da die Klägerin an dem objektiv nicht gerechtfertigten Beitragszuschlag und der Ruhendstellung des Vertrages bis in den Prozess hinein festgehalten habe.

Fazit: Stellt sich nachträglich heraus, dass eine Vertragsumstellung in den Notlagentarif nicht wirksam erfolgt ist, kann der Beitragsnachforderung des Versicherers der Einwand der Treuwidrigkeit entgegenstehen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Urteil des Finanzgerichts Baden-Württemberg, Az. 13 K 1813/14, vom 15. Januar 2016:

Auch zu Unrecht erhaltene Berufsunfähigkeitsleistungen müssen versteuert werden.

Wenn der Berufsunfähigkeitsversicherer über die vereinbarte Vertragslaufzeit hinaus Berufsunfähigkeitsleistungen erbringt, ist Vorsicht geboten! Wie das Finanzgericht Baden-Württemberg in seinem Urteil 13 K 1813/14 vom 15. Januar 2016 nun festgestellt hat, muss ein Versicherungsnehmer rechtsgrundlos erhaltene Berufsunfähigkeitsleistungen trotz Rückzahlungsverpflichtung versteuern. In seinem Urteil trübte das Finanzgericht die Freude eines Versicherungsnehmers, auf dessen Konto der Berufsunfähigkeitsversicherer acht Monate länger als vertraglich geschuldet eine Berufsunfähigkeitsrente einzahlte. Der kombinierte Versicherungsvertrag mit einem Lebens- und Berufsunfähigkeitsbaustein beinhaltete ein Wahlrecht des Versicherungsnehmers, sodass dieser zu einem fest definierten Vertragszeitpunkt entscheiden musste, ob er weiter eine Berufsunfähigkeitsrente beziehen will oder ob die Ablaufleistung ausgezahlt werden soll. Letztere Option sollte nach den Vertragsbedingungen die Einstellung der Rentenzahlungen nach sich ziehen. Nachdem sich der Versicherungsnehmer jedoch für die Auszahlung der Ablaufleistung entschieden hatte und diese auch von dem Berufsunfähigkeitsversicherer ausgezahlt worden war, erhielt er acht weitere Monate eine Berufsunfähigkeitsleistung. Doch die Freude währte nur kurz: Nachdem der Versicherer sein Versehen bemerkt hatte, forderte er den Versicherungsnehmer zur Rückzahlung der zu Unrecht erhaltenen Gelder auf. Dieser einige sich mit der Versicherung und zahlte die ihm nicht zustehenden Gelder an diese zurück.

Höchst erstaunt war der Versicherungsnehmer jedoch, als der Fiskus diese überschüssigen Versicherungsleistungen versteuern wollte. Der Versicherungsnehmer ging davon aus, dass er die Rentenzahlungen nicht zu versteuern hätte, nachdem er diese an den Versicherer zurückgezahlt hatte. Der Fiskus bestand jedoch auf die Versteuerung der zu viel erhaltenen Bezüge.

Zu Recht – entschied der 13. Senat des Finanzgerichts Baden-Württemberg. Bei den rechtsgrundlos erhaltenen monatlichen Zahlungen handle es sich um sogenannte „wiederkehrende Leistungen“, die als „sonstige Einkünfte“ steuerpflichtig seien. Für die Besteuerung komme es nämlich nicht darauf an, ob ein Rechtsanspruch auf die Leistung bestehe. Lediglich freiwillige Leistungen seien von der Besteuerung ausgenommen. Um solche handle es sich hier jedoch nicht, da offenkundig sei, dass die Versicherung den Kläger nicht über das vertraglich geschuldete Maß hinaus bereichern habe wollen. Vielmehr handelte es sich um versehentliche Leistungen des Versicherers. Ausschlaggebend sei ferner, dass der Versicherer die monatlichen Zahlungen zuvor willentlich und regelmäßig geleistet habe, so das Urteil des Finanzgerichts Baden-Württemberg.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Berufsunfähigkeitsrente trotz Knast – unklare Vertragsbedingungen gehen zulasten des Versicherers

Trotz Gefängnisstrafe darf sich ein Finanzberater auf eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente freuen. Der Finanzberater hatte einen Kunden um mehrere hunderttausend Euro geprellt und wurde deshalb zu einer 18-monatigen Haftstrafe verurteilt.

Das gegen ihn eingeleitete Strafverfahren setzte den Finanzberater psychisch unter Stress. Auf eine Hausdurchsuchung folgte Untersuchungshaft. Hierauf begab sich der Finanzberater in psychologische Behandlung bei einem Psychotherapeuten. Dieser diagnostizierte eine leichte Anpassungsstörung. Als Folge der Inhaftierung ab Winter 2008 verschlechterte sich jedoch der Gesundheitszustand des Finanzberaters drastisch. Es manifestierte sich eine schwerwiegende psychische Erkrankung, aufgrund derer der Finanzberater seinen Beruf nicht weiter ausüben konnte. Zudem hatte der Finanzberater seinen Versicherungsvertrag bereits zum Februar 2009 gekündigt.

Den Leistungsantrag des Versicherungsnehmers auf Auszahlung einer Berufsunfähigkeitsrente lehnte der Berufsunfähigkeitsversicherer mit der Begründung ab, nicht die bereits vor der Inhaftierung aufgetretene psychische Erkrankung, sondern erst die Gefängnisstrafe selbst habe die Unfähigkeit, den zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben, verursacht. Dieser Rechtsauffassung schloss sich auch das Landgericht in seinem erstinstanzlichen Urteil an.

Nicht so das Oberlandesgericht Karlsruhe. Dieses hob mit seiner Entscheidung 12 U 5/15 vom 03.03.2016 das Urteil der Vorinstanz auf und verurteilte den Versicherer zur Zahlung der vollen Berufsunfähigkeitsrente. Das Oberlandesgericht Karlsruhe ging davon aus, dass es vorliegend nicht darauf ankomme, ob bis zur Vertragsauflösung am 30. März 2009 eine schlechte Gesundheitsprognose gestellt werden konnte. Die zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen seien mehrdeutig und intransparent. Aus diesem Grund müsse entsprechend der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes die für den Versicherungsnehmer günstigste Auslegungsvariante zugrunde gelegt werden. Für den Erhalt der Berufsunfähigkeitsrente reiche danach aus, dass der Kläger bis zur Beendigung des Versicherungsvertrages an einer psychischen Erkrankung litt, auch wenn die geforderte schlechte Gesundheitsprognose erst nach der Vertragsbeendigung gestellt werden konnte. Ausdrücklich widersprach der Senat zudem der Rechtsauffassung des Landgerichts, nach welcher die Versicherung schon aufgrund der Inhaftierung des Finanzberaters leistungsfrei sei. Entsprechende Ausschlussgründe fanden sich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Versicherers nicht. Aus diesem Grund sei allein ausschlaggebend, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit auch auf der psychischen Erkrankung beruhe.

Die Entscheidung zeigt, dass dem genauen Wortlaut des Versicherungsvertrages im Versicherungsrecht große Bedeutung beizumessen ist. Da bei einer Mehrdeutigkeit stets die für den Versicherungsnehmer günstigste Vertragsauslegung zugrunde zu legen ist, sollte der Vertragstext stets einer genauen Kontrolle unterzogen werden. Mehrdeutigkeiten im Vertragstext sind oft nur durch das geübte Auge eines routinierten Versicherungsrechtlers erkennbar.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Rechtsanwalt Wahl als Experte im HR

Oftmals versprechen Handyversicherungen mehr als sie halten.
Auch der Abschluss einer Hausgeräteversicherung wird oftmals den den Bedürfnissen der Versicherungsnehmer nicht gerecht.

Wenn die Versicherung nicht zahlt, hilft oft nur der Gang zum Fachanwalt für Versicherungsrecht.

OLG Nürnberg: Abstrakte Verweisung in der Berufsunfähigkeitsversicherung nur bei Verfügbarkeit auf dem Arbeitsmarkt

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließt, sollte darauf achten, dass der Versicherer das Recht zur abstrakten Verweisung ausgeschlossen hat. Die abstrakte Verweisung erlaubt dem Berufsunfähigkeitsversicherer, den Versicherungsnehmer bei Eintritt der Berufsunfähigkeit auf einen anderen Beruf als seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu verweisen. Dabei ist unerheblich, ob die neue Tätigkeit dem Beruf entspricht, den der Betroffene vor der Berufsunfähigkeit ausgeübt hat. Ist der Versicherungsnehmer noch in der Lage, einen anderen Beruf auszuüben, ist der Berufsunfähigkeitsversicherer von der Pflicht zur Leistung frei.

Das Oberlandesgericht Nürnberg hat nun in seinem Urteil 8 U 266/13 vom 26. Februar 2015 das Recht zur abstrakten Verweisung eingeschränkt. Das Oberlandesgericht stellte klar, dass eine Verweisung auf eine von der Versicherung vorgeschlagene alternative Tätigkeit nur dann zumutbar sein soll, wenn die geografische Lage des neuen Arbeitsplatzes für den Versicherten zumutbar ist und auch die Arbeitsbedingungen, wie etwa Arbeitsplatzverhältnisse, Arbeitszeiten, übliche Entlohnung und auch die erforderlichen Fähigkeiten dem Versicherten zugemutet werden können. Wörtlich urteilte das OLG Nürnberg: „Es gehört zur Vortragslast des Versicherers, Vergleichsberufe, auf die er den Versicherten verweisen will, bezüglich der sie jeweils prägenden Merkmale (insbesondere erforderliche Vorbildung, übliche Arbeitsbedingungen, zum Beispiel Arbeitsplatzverhältnisse, Arbeitszeiten, ferner übliche Entlohnung, etwa erforderliche Fähigkeiten oder körperliche Kräfte, Einsatz technischer Hilfsmittel) näher zu konkretisieren. Nur dann kann der Versicherungsnehmer die Verweisung auf Vergleichsberufe und damit das Bestreiten von Berufsunfähigkeit mit substantiierten Beweisangeboten bekämpfen.“

In dem jüngst vor dem OLG Nürnberg verhandelten Fall hatte eine geringfügig beschäftigte Arzthelferin im Laufe ihrer beruflichen Tätigkeit eine Phobie vor einer Infektion mit dem HI-Virus oder mit Hepatitis entwickelt. Aufgrund der psychischen Erkrankung wurde ihr eine 50%ige Berufsunfähigkeit von der Berufsunfähigkeitsversicherung zuerkannt. Die Berufsunfähigkeitsversicherung verweigerte jedoch die Leistung mit Hinweis auf die Möglichkeit der abstrakten Verweisung. Sie verwies die Versicherungsnehmerin auf eine alternative Tätigkeit als Verwaltungsangestellte bei Krankenkassen oder Kliniken. Aufgrund ihrer Ausbildung, so die Versicherung, sei die Klägerin für die vorgeschlagene Tätigkeit nach kurzer Einarbeitung ausreichend qualifiziert. Die Versicherung behauptete, ein entsprechender Arbeitsmarkt sei auch in einem zumutbaren Umkreis vorhanden. Nachdem das Landgericht Nürnberg diese Rechtsauffassung des Berufsunfähigkeitsversicherers zunächst gestützt hatte, änderte das Oberlandesgericht Nürnberg das angefochtene Urteil ab und verurteilte das Versicherungsunternehmen zur Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente an die Klägerin. Das Gericht stellte fest, dass für die ehemalige Arzthelferin kein entsprechender Arbeitsmarkt zur Verfügung stehe.

Das Urteil des OLG Nürnberg ist richtungsweisend für Berufsunfähigkeitsfälle, in denen der Berufsunfähigkeitsversicherer mit Verweis auf die abstrakte Verweisung die Leistung verweigert. Trug der Versicherte bisher das alleinige Risiko, den Berufswechsel trotz Berufsunfähigkeit erfolgreich zu gestalten, ist der Berufsunfähigkeitsversicherer nunmehr in der Pflicht darzulegen und zu beweisen, dass ein alternativer Arbeitsplatz auch tatsächlich existiert, der für den Versicherten hinsichtlich geografischer Lage, Arbeitsbedingungen, Arbeitsplatzverhältnisse, Arbeitszeiten und übliche Entlohnung auch zumutbar ist.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Rechtsschutzversicherung kann Deckung in Arzthaftungssache nicht aufgrund fehlenden Gutachtens verweigern!

Wenn Patienten wegen des Verdachts eines Behandlungsfehlers gegen ihre behandelnden Ärzte vorgehen wollen, verlangen Rechtsschutzversicherer nicht selten die Vorlage eines medizinischen Gutachtens vor Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe. So auch in einem Fall, der jüngst vor dem Amtsgericht Königstein zu entscheiden war: Der gesetzlich krankenversicherte Kläger wollte die Klinik und seine behandelnden Ärzte wegen eines vermuteten Behandlungsfehler haftbar machen. Die Rechtsschutzversicherung verweigerte jedoch die Deckung für das Klageverfahren und lehnte eine Kostenübernahme für die Beauftragung des Rechtsanwaltes und die angefallenen Verfahrenskosten mit der Begründung ab, sie sei in Ermangelung eines vorgerichtlich eingeholten Gutachtens nicht in der Lage, die Erfolgsaussichten des Klageverfahrens im Hinblick auf die behaupteten Arzthaftungsansprüche zu prüfen. Die Rechtsschutzversicherung forderte daher immer wieder weitere Unterlagen von dem Versicherungsnehmer an und weigerte sich, eine Deckungszusage zu erteilen. Nach Ansicht des Rechtsschutzversicherers sei vor Inanspruchnahme gerichtlicher Hilfe ein Gutachten über den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und/oder die Gutachter- und Schlichtungsstelle der Landesärztekammer Hessen einzuholen. Erst dieses versetze den Versicherer in die Lage, die Erfolgsaussichten des beabsichtigten Klageverfahrens zu prüfen. Die Rechtsschutzversicherung verwies dabei auf die zugrunde liegenden Allgemeinen Rechtsschutzversicherungsbedingungen.

Dem widersprach der Anwalt des Patienten und wies darauf hin, dass entgegen der Rechtsschutzbedingungen nicht verlangt werden könne, dass der Kläger zunächst außergerichtlich ein Gutachten einzuholen habe. Nachdem die Rechtsschutzversicherung auch weiter die Deckungszusage versagte, erhob er Klage zum Amtsgericht Königstein.

Das Gericht bestätigte mit Urteil 21 C 1307/11 (15) vom 27.02.2013 die Rechtssicht des Patienten. Ein Versicherter sei nicht verpflichtet, vor Deckungserteilung ein Gutachten zum medizinischen Sachverhalt einzuholen. Weder eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen noch ein Anrufen der Schlichtungsstelle sei somit zur Voraussetzung der Darlegung einer hinreichenden Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung erforderlich. Zwar müsse der Kläger notwendige Ausführungen zum Sachverhalt machen, er sei jedoch nicht verpflichtet, Rechtsansichten oder Urteile zur Frage der Angemessenheit der geltend gemachten Anspruchshöhe dem Versicherer zu benennen. Aus diesem Gesichtspunkt heraus war die Versicherung nicht berechtigt, die Deckungszusage zu verweigern. Gemäß § 17 Abs. 3 der Allgemeinen Rechtsschutzbedingungen (ARB) ist der Versicherte lediglich verpflichtet, über „Umstände“ zu informieren. Er muss dabei auch Beweismittel angeben und Unterlagen zur Verfügung stellen; jedoch nur bezogen auf vorhandene Unterlagen. Der Versicherte sei im Übrigen zur Mitteilung solcher Tatsachen, deren Erarbeitung „fachmedizinische“ Kenntnisse voraussetze, nicht gehalten, da die entsprechende Informationsobliegenheit des Versicherten nicht so weit gehe. Mit seinem Urteil 21 C 1307/11 (15) vom 27.02.2013 verpflichtete das Amtsgericht Königstein daher den Rechtsschutzversicherer, dem Patienten Deckung für das beabsichtigte Klageverfahren zuzusagen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht