• Willkommen bei Rechtsanwalt Wahl
  • Unfallversicherung
  • KFZ-Versicherung
  • Berufsunfähigkeitsversicherung
  • Krankenversicherung
  • Sachversicherung
  • Haftpflichtversicherung
  • Sonstige Versicherungsformen

Allgemein

Smart Home und Versicherungsrecht

Smart-Home-Technologie verringert die Sorge ums eigene Heim, wenn man auf Reisen oder sonst außer Haus ist. Nicht immer sehen die Versicherer das jedoch ähnlich positiv. In manchen Fällen kann das Smart Home sogar selbst zum Risiko werden.

Das Zuhause aus der Ferne im Griff
„Wo ist schon wieder der Haustürschlüssel“, „Habe ich alle Fenster geschlossen, bevor ich die Wohnung verlassen habe?“, „Wie kalt es wohl zu Hause, wenn ich heimkomme?“ – viele dieser bangen Alltagsfragen sollen dank Smart-Home-Technologie der Vergangenheit angehören. Vernetzte Sicherheitstechnik ermöglicht die Steuerung und Kontrolle des Heims rund um die Uhr, auch aus der Ferne. Zum Beispiel lassen sich Fenster, Türen und Jalousien per App überwachen, Schlösser verriegeln, die Beleuchtung in den einzelnen Wohnräumen steuern und die Heizung einstellen. Auf dem Grundstück installierten Kameras oder Bewegungsmelder sind ebenfalls per Smartphone aus der Entfernung zugänglich.

Smart Home – mehr Risiko?
Smart Home ist vor allem für Menschen konzipiert, die viel unterwegs sind und gerne wissen wollen, ob zu Hause alles in Ordnung ist. Es ist zwar kein Sicherungsinstrument im engeren Sinne wie etwa ein Alarmsystem. Dennoch fühlen sich viele Käufer der Steuerungs- und Überwachungstechnik sicherer, weil sie ihre Immobilie durch die Vernetzung besser im Blick und im Griff haben.

Nun könnte man denken, dass die Einrichtung von Smart Home vom Versicherer mit Wohlwollen gesehen wird und sich in niedrigeren Prämien für Wohngebäudeversicherung oder Hausratversicherungen niederschlägt. Leider sehen Versicherungsunternehmen die Welt jedoch auf eine ganz eigene Art. Sie nehmen sehr genau wahr, dass Smart Home Risiken auch erhöhen kann.

Beispiele für erhöhte Risiken sind neben Fehlfunktionen – eine fehlerhafte Heizungsansteuerung sorgt für Frostschäden – vor allem Cyber-Risiken. Die vernetzte Haustechnik bietet mit eigener IP-Adresse und webfähiger Software naturgemäß Angriffsziele für Hacker. Ein besonders eklatantes Beispiel sind mangelhaft gesicherte, internetfähige Überwachungskameras (IP Cameras). IT-Sicherheitsspezialisten haben in jüngster Vergangenheit mehrfach Fälle aufgedeckt, in denen solche Kameras in großer Zahl von Hackern gekapert und in sogenannte Bot-Netze eingegliedert wurden, um für Cyber-Angriffen auf Dritte missbraucht zu werden. Hacker haben auch in anderem Zusammenhang immer wieder gezeigt, wie einfach es ist, in Sicherheitstechnik digital einzubrechen. Die Zutrittskontrolle über eine App lässt sich viel zu oft problemlos aushebeln.

Umgekehrt entfallen durch Smart-Home-Technik auf der anderen Seite herkömmliche Risiken, etwa die Gefahr, dass Unbefugte sich einen Nachschlüssel zu der Wohnung oder dem Haus verschaffen. Oder sie verringern sich, wie etwa das Szenario, dass ein Einbruch oder Vandalismus erst dann entdeckt werden, wenn der Besitzer der Immobilie nach Wochen aus dem Urlaub zurückkehrt.

Ungesichertes Smart Home – mögliche Gefahrenerhöhung der Wohngebäude- oder Hausratversicherung
Smart Home kann also neue Risiken digitaler Art für das Versicherungsobjekt schaffen. Aus versicherungsrechtlicher Sicht stellt sich damit die Frage: Bedeutet die Smart-Home-Installation eine sogenannte Gefahrerhöhung im Sinne des § 23 VVG Abs.1? Dann müsste der Versicherungsnehmer eine Einwilligung des Versicherers einholen. Hätte er Smart Home bereit installiert, müsst er dies dem Versicherer umgehend anzeigen. Sonst könnte der Versicherungsschutz gefährdet sein.

Derart allgemein Befürchtungen sind jedoch nicht angebracht. Die Installation von Smart Home stellt per se noch keine Gefahrerhöhung dar. Dafür müssen sich die Risiken durch die Installation so wesentlich ändern, dass der Versicherer die entsprechende Police nicht oder nicht zu dieser Prämie abgeschlossen hätte.

Das kann aber dann sehr schnell der Fall sein, wenn das Smart Home nicht sachgemäß installiert wurde oder die Komponenten keine ausreichenden Sicherheitsfunktionen aufweisen und deshalb kein ausreichender Schutz vor Hackerangriffen besteht. Konkrete Vorgaben und Rechtsprechung fehlen dazu im Moment noch. Derzeit gibt es auch noch keine herstellerübergreifenden Sicherheitsstandards für entsprechende Sicherungen.

Grundsätzlich kann man aber davon ausgehen, dass die üblichen Anforderungen an Cybersicherheit für Smart-Home-Installationen ebenfalls gelten. Dazu gehört eine sachgemäße Absicherung gegen digitale Angriffe. Außerdem sollte die IP-Kommunikation mit/im Smart Home über ein eigenständiges Netzwerk erfolgen, getrennt vom Internetzugang der Hausbewohner. Passwortschutz und Verschlüsselung sollten selbstverständlich sein, ebenso das Installieren von Software- und Firmware-Aktualisierungen. Andernfalls verstärkt sich die Gefahr für das versicherte Objekt laufend.

Kurz gesagt: Versicherungsnehmer sollten sich tunlichst um die Sicherheit ihres Smart Home kümmern.

Gilt eine Wohnung trotz Smart Home als unbewohnt?
Wenn eine ansonsten ständig bewohnte Wohnung länger als 60 Tage unbewohnt ist, gilt das in Bezug auf eine Hausratversicherung als Gefahrenerhöhung. (Im Einzelfall kann eine längere Frist im Versicherungsvertrag vereinbart werden.) Das macht es oft schwierig, eine Ferienimmobilie oder den Zweitwohnsitz zu bezahlbaren Prämien zu versichern. Gerade solche Objekte versuchen viele Versicherungsnehmer durch die Installation von Smart Home zu schützen und hoffen, die Klausel der Allgemeinen Hausratversicherungsbedingungen zum vorübergehenden Unbewohntsein dadurch außer Kraft zu setzen – schließlich ist der Eigentümer damit ja zumindest virtuell vor Ort.

Versicherer sehen das freilich anders: Smart Home kann die Anwesenheit von Personen nicht ersetzen. Trotzdem kann das Smart Home als Sicherung geeignet sein. Voraussetzung ist allerdings, dass es grundsätzlich so leistungsfähig ist, wie eine menschliche Beaufsichtigung des Objekts es wäre. Konkret: Die Technik muss bei Sicherheitsverletzungen Alarmmeldungen abgeben und es muss sichergestellt sein, dass dann zeitnah eine berechtigte Person vor Ort nach dem Rechten sieht.

Vergleichbares gilt im Übrigen für die Kontrolle der Beheizung, wenn das Gebäude nicht dauernd genutzt wird.

Anzeige- und Auskunftsobliegenheiten
Ist trotz der Installation eines Smart Homes ein Schaden an dem versicherten Objekt eingetreten, wird das Smart Home den Versicherungsnehmer in der Regel per SMS umgehend informieren und mitteilen, was sich ereignet hat, z. B. über einen Feueralarm, der durch einen vergessenen Topf auf der angeschalteten Herdplatte ausgelöst wurde. Ist das Smart Home so konfiguriert, dass zeitgleich eine Nachricht mit vergleichbarem Inhalt (Datum, Uhrzeit, Geschehensablauf, versichertes Objekt) an den Versicherer verschickt wird, hat der Versicherungsnehmer den Anforderungen an seine Anzeigeobliegenheiten nach § 30 VVG Genüge getan: Er hat die Versicherungsgesellschaft pflichtgemäß umgehend auf einen möglichen Schadensfall hingewiesen.

Anders sieht es derzeit noch im Hinblick auf die Auskunftsobliegenheiten aus. Der Versicherer kann nämlich vom Versicherungsnehmer alle Informationen verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind (§ 31 VVG). Bislang gelingt es selbst dem intelligentesten Smart Home noch nicht, dem Versicherer in dieser Beziehung alle möglicherweise notwendigen Auskünfte zu erteilen. Allerdings können vom Smart Home erstellte Logfiles oder Videoaufnahmen zu den Daten gehören, die der Versicherer zur Einsichtnahme beanspruchen kann.

Der Versicherungsnehmer hat nur dann alle Angaben zum Versicherungsfall vollständig und wahrheitsgemäß erteilt, wenn er gegebenenfalls angibt, dass die bereitgestellten Informationen weitgehend vom Smart Home erstellt worden sind.

Versicherungstarife für Smart Home
Es lässt sich absehen, dass spezielle Smart-Home-Versicherungstarife in der Gebäude- und Hausratversicherung nicht mehr lange auf sich warten lassen. Ziel ist es einerseits, die Vernetzung von Haushalten weiter voranzutreiben, andererseits jenen Versicherungsnehmern, die bereits über Smart Home verfügen, eine attraktive Prämie anzubieten. Denn eigentlich betrachten Versicherungsgesellschaften die Entwicklung zum (ausreichend gesicherten) Smart Home durchaus als erfreulich.

Smart Home und Wohngebäude- oder Hausratversicherung
Auch für die Versicherungen ist das Thema Smart Home im Moment noch Neuland. Umso wichtiger ist es, sich als Versicherungsnehmer bei Konflikten mit dem Versicherer von einem Rechtsanwalt beraten zu lassen, der das Versicherungsrecht sehr genau kennt und weiß, welche Klauseln und Argumente der Versicherungsgesellschaften einer rechtlichen Überprüfung nicht standhalten.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de

Ausschlussklauseln in Rechtsschutzversicherungen

Wenn man eine Rechtsschutzversicherung abschließt, hofft man, damit für den Fall versichert zu sein, dass juristischer Ärger droht. Allerdings kommt es nicht selten zum bösen Erwachen, wenn wirklich eine Klage vor Gericht notwendig wird oder jemand mit einem Rechtsstreit droht.
Dann zeigt sich, ob die Rechtsschutzversicherung hält, was man sich als Versicherungsnehmer von ihr verspricht. Leider ist das nicht immer der Fall. Keine Rechtsschutzversicherung deckt alle möglichen Bereiche ab.

Ausschlussbestimmungen: Was alles nicht versichert ist
Die Ausschlussbestimmungen sind in den Allgemeinen Rechtsschutzversicherungsbedingungen (ARB) festgehalten. Die einzelnen Versicherungsgesellschaften dürfen jedoch durchaus von diesen Musterbedingungen abweichen und tun dies auch. Entscheidend sind immer die im Versicherungsvertrag genannten ARB des einzelnen Versicherers.

Die Liste der Ausschlussbedingungen in § 3 ARB 2012 ist lang. Folgende Rechtsangelegenheiten sind vom Versicherungsschutz ausgenommen:
Baurisiken sind ausgenommen, weil es sich dabei in der Regel um erhebliche Summen handelt, um die gestritten wird.

• Für den Verkauf von Bauland sowie die Planung und Errichtung eines Gebäudes besteht ebenfalls ein Ausschluss.

• Gleiches gilt für die Finanzierung einer Baumaßnahme. Dieser Ausschluss geht soweit, dass selbst Umschuldungen von Baufinanzierungen, Absprachen mit finanzierenden Lebensversicherungen oder Zwischenfinanzierungen erfasst sind.

• Einschränkungen gibt es weiterhin im Bereich des Steuer- und Abgabenrechts. Ausgeschlossen ist die Wahrnehmung Ihrer rechtlicher Interessen, soweit es um die steuerliche Bewertung von Grundstücken oder Gebäuden geht – also etwa dann, wenn das Finanzamt den Einheitswert zu hoch ansetzt und deshalb von Ihnen mehr Grunderwerbssteuer verlangt, als Sie für berechtigt halten.

• Die Abwehr von Schadenersatzansprüchen ist grundsätzlich vom Rechtsschutz ausgenommen. Wenn ein Passant bei Schnee vor Ihrem Haus ausrutscht, sich das Bein bricht und deshalb von Ihnen Schadenersatz und Schmerzensgeld fordert, sind Sie in aller Regel auf sich gestellt. Die Begründung der Versicherer klingt banal: Die Abwehr von Schadenersatzansprüchen sei Sache der Haftpflichtversicherung. Ob der Rechtsschutzversicherte überhaupt über eine Haftpflichtversicherung verfügt, ist dabei unerheblich.

Allerdings gibt es eine Ausnahme: Ausnahmsweise greift der Rechtsschutz, wenn der Schadenersatzanspruch aus einer Vertragsverletzung aus dem Arbeitsschutz, dem Wohnungsgrundrechtsschutz oder dem Vertrags- und Sachenrecht resultiert (und das Rechtsgebiet mitversichert ist).

• Familien- und Erbstreitigkeiten fallen ebenfalls unter den Ausschluss. Allerdings wird ein Beratungsrechtsschutz gewährt.

Ausgeschlossen sind damit alle erbrechtlichen Ansprüche, beispielsweise um den Pflichtteil, andererseits auch Schadenersatzansprüche gegen Nachlassverwalter, Nachlasspfleger oder Testamentsvollstrecker.

Die ausgeschlossenen Streitigkeiten im Familienrecht betreffen solche zwischen den einzelnen Familienmitgliedern ebenso wie gegenüber Dritten, beispielsweise um eine Vormundschaft, eine Pflegschaft oder die elterliche Sorge.

Nicht vom Ausschluss umfasst sind dagegen Rechtsstreitigkeiten, die im Rahmen einer eheähnlichen Gemeinschaft entstehen – sie gehören systematisch nicht in das Familienrecht.

• Spezifische gesellschaftsrechtliche Fragen sind ebenfalls ausgeschlossen. Das bezieht sich unter anderem auf Streitigkeiten aus Anstellungsverhältnissen eines gesetzlichen Vertreters juristischer Personen und damit auf Konflikte rund um einen GmbH-Geschäftsführervertrag.

• Außerdem sind Auseinandersetzungen um Kartell- und Wettbewerbsfragen ausgeschlossen. Hierzu zählen unter anderem Streitigkeiten, die durch den Vorwurf eines unlauteren Wettbewerbs entstanden sind, und damit viele Abmahnungen an Website-Betreiber.

• Ausgeschlossen sind außerdem Insolvenzverfahren.

• Gleiches gilt für Verwaltungs- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren im Falle von Halte- oder Parkverstößen. In diesem Fall zahlen Sie die Rechtsanwalts- und mögliche Gerichtskosten selbst.

• Ausgenommen vom Versicherungsschutz ist der Schutz geistigen Eigentums (also Urheberrechte, Gebrauchs- und Geschmacksmusterrechte, Warenzeichen, Patentrechte usw.) Ihnen flattert eine Abmahnung ins Haus, weil Sie illegal Kinofilme aus dem Internet heruntergeladen haben sollen? Dann greift dieser Ausschlussgrund. Gleiches gilt für Streitigkeiten um Arbeitnehmererfindungen.

• Angelegenheiten, die ursächlich mit Streik, Aussperrung, Aufruhr, inneren Unruhen oder Kriegsereignissen zusammenhängen, sind nicht mitversichert.

Gemeint ist damit unter anderem das Zusammenrotten von Menschen, um gemeinschaftlich Gewalttaten gegenüber Sachen oder Menschen zu verüben. Wenn es bei einer gewalttätigen Demonstration oder durch randalierende Fußball-Hooligans zu Sachschäden an Ihrem Eigentum kommt, zahlt der Rechtsschutzversicherer Ihren Anwalt in der Regel nicht.

Kommt es im Zusammenhang mit Streik und Aussperrung zum Rechtstreit um Lohnzahlungen oder eine Kündigung, gilt das Gleiche.

• Weiter sind Nuklearschäden sowie daraus resultierende genetische Schäden vom Rechtsschutz ausgenommen. Dies gilt etwa für Nuklearschäden, die durch Störfälle in Atomkraftwerken verursacht werden. Anders ist es, wenn der Erbgut-Schaden durch eine medizinische Behandlung (Bestrahlung) eingetreten ist, dann besteht grundsätzlich Versicherungsschutz.

• Auch Spiel, Wette, Termin- und Spekulationsgeschäfte sind von dem Ausschluss erfasst. Das gilt beispielweise für staatliche Lotterien (wie Lotto, Fußballtoto, Rennwetten oder Klassenlotterien).

• Und schließlich gibt es für vorsätzlich begangene Straftaten keinen Versicherungsschutz.
Die Liste ist keinesfalls abschließend. Man könnte noch etliche Punkte hinzufügen, wir haben uns hier auf das Wesentliche beschränkt.

Ausgeschlossen: Der Streit mit dem eigenen Rechtsschutzversicherer

Wenn man sich die oben aufgeführte Liste betrachtet, wird schnell klar, wie schnell es zu Rechtstreitigkeiten aufgrund der eigenen Rechtsschutzversicherung kommen kann. Ist die Streitigkeit, mit der man selbst aktuell zu tun hat, von den Ausschlusstatbeständen erfasst? Muss der Versicherer für die Rechtskosten aufkommen, oder bleibt man darauf sitzen?
Dass die Rechtsschutzversicherung selbst zum Gegenstand von juristischen Auseinandersetzungen wird, passiert öfter, als man vielleicht denkt. Diese fallen dann allerdings ebenfalls unter die Ausschlusstatbestände. Die Versicherungsgesellschaften haben wenig Neigung, einen gegen sich selbst gerichteten Rechtsstreit zu ermöglichen.

Ausschlussklauseln sind nicht in Stein gehauen – Gegenwehr kann sich lohnen
Allerdings zeigt sich immer wieder, dass nicht alle Ausschlüsse, die in den Versicherungsbedingungen festgeschrieben sind, vor Gericht standhalten.

So hat beispielsweise der Bundesgerichtshof in zwei Urteilen (BGH, 08.05.2013 – IV ZR 84/12 und IV ZR 174/12) Ausschlussklauseln gekippt, die die Leistungspflicht des Rechtsschutzversicherers beim Streit um Kapitalanlagen verhindern sollten. Konkret ging es um eine Effekten- und eine Prospekthaftungsklausel. Die Richter haben die Klauseln für unwirksam erklärt, weil sie für den Laien nicht ausreichend klar und verständlich waren: Nicht jeder Versicherungsnehmer weiß, was sich hinter dem Begriff „Effekten“ verbirgt.

Gescheitert ist auch ein Rechtsschutzversicherer, der seine Versicherungsnehmer vor der Erhebung einer (weitaus kostenträchtigeren) Klage zu einem Mediationsversuch zwingen wollte. Das Oberlandesgericht Frankfurt hat in seinem Urteil (OLG Frankfurt, 09.04.2015 – 6 U 110/14) einer derartigen Klausel eine klare Absage erteilt.

Diese Beispiele belegen, dass man Ausschlussklauseln, die die Rechtsschutzversicherer in ihren Versicherungsverträgen verwenden, nicht einfach und immer akzeptieren muss. Es gibt durchaus Fälle, in denen die Gegenwehr lohnt und der Versicherungsnehmer die Versicherungsgesellschaft dazu zwingen kann, seine Rechtskosten zu übernehmen.

Haben Sie selbst Ärger, weil Ihr Rechtsschutzversicherer nicht zahlen will? Wie es um die Aussichten in Ihrem konkreten Fall steht, kann Ihnen ein Fachanwalt für Versicherungsrecht schnell sagen.

Es ist sinnvoll, solche Fragen mit einem Anwalt zu klären, der sich beim Thema Rechtsschutzversicherungen tatsächlich von Grund auf auskennt. Der Fachanwalt wird sie einerseits davor bewahren, Ihre Ansprüche vorschnell aufzugeben. Andererseits sorgt er dafür, dass Sie kein Geld in sinnlose Auseinandersetzungen investieren.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de

Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung: Welche Probleme drohen können

Wer eine Kaskoversicherung für sein Fahrzeug sucht und sich für eine Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung entscheidet, kann bei der Versicherungsprämie bis zu zwanzig Prozent sparen. Kein Wunder, dass diese Tarife der Kfz-Versicherer sich großer Beliebtheit erfreuen.
Der Fahrzeughalter erkauft sich die geringere Versicherungsprämie bei Werkstattbindung durch eine Einschränkung: Im Fall eines Kaskoschadens kann er nicht einfach selbst auswählen, in welcher Kfz-Werkstatt er den Wagen reparieren lässt. Sein Versicherer gibt ihm vielmehr die Werkstatt oder mögliche Werkstätten konkret vor. Die Versicherungsunternehmen schließen dazu Verträge mit Werkstätten oder Werkstattketten ab.

Werkstattbindung kann zu Problemen führen
Für den Versicherer hat ein Tarif mit Werkstattwahl ebenfalls große Kostenvorteile. Er wählt seine Vertragswerkstätten ja (auch) über den Preis aus und kann diesen als Großkunde herunterhandeln. Den Zuschlag erhält dabei nicht unbedingt eine Werkstatt mit Markenbindung. Das gibt es zwar auch, oft handelt es sich jedoch um freie Werkstätten. Daraus folgt nicht, dass die Qualität der Reparaturarbeiten schlechter ist. Unter bestimmten Voraussetzungen hat die Reparatur in einer typenoffenen Werkstatt jedoch Konsequenzen:

  • In der Regel ist die Garantie des Fahrzeugherstellers an die fachgerechte Reparatur in einer seiner Markenwerkstätten gebunden.
  • Schon deshalb kann es sich negativ auf den Wiederverkaufswert auswirken, wenn Reparaturen nicht in einer Markenwerkstatt durchgeführt wurden.
  • Aus dem gleichen Grund kann im Darlehensvertrag über einen Autokredit festgelegt sein, dass der Wagen nur in autorisierten Werkstätten des Herstellers repariert werden darf. Die Werkstattbindung des Kfz-Versicherers steht dann im Widerspruch zum Finanzierungsvertrag.
  • Wer ein Leasing-Fahrzeug kaskoversichern will, sollte den Leasingvertrag genau durchlesen, bevor er eine Kfz-Versicherung mit Werkstattbindung wählt. Viele Leasinggeber schreiben eigene Vertragswerkstätten für Wartung und Reparaturen vor. Das sind natürlich in der Regel nicht die Werkstätten, die der Versicherer vorsieht. So droht auch hier im Schadensfall ein Konflikt.

Fazit: Wer eine Kaskoversicherung für einen Neuwagen benötigt, sollte genau prüfen, ob ein Tarif mit Werkstattbindung auch wirklich für ihn passt.

Fiktive Reparatur
Weiterer Nachteil einer Werkstattbindung: Hat der Versicherungsnehmer einen Kaskoschaden, verzichtet aber auf die Reparatur, bekommt er weniger Geld vom Versicherer. Grundsätzlich hat der Fahrzeughalter Anspruch auf eine Schadensregulierung durch den Versicherer, unabhängig davon, ob der Schaden tatsächlich behoben wird. Im Versicherungsjargon spricht man von einer „fiktiven Reparatur“. Oft sind es Besitzer älterer Autos, die diese Variante wählen und beispielsweise auf optische Schadenskorrekturen verzichten.
Solche Ansprüche fallen bei einem Tarif mit Werkstattbindung jedoch niedriger aus. Schließlich kann der Versicherungsnehmer nur die Summe beanspruchen, die der Versicherer für die tatsächliche Reparatur aufgewendet hätte.

Reparatur in einer Werkstatt außerhalb der Werkstattbindung?
Was geschieht, wenn ein Kaskoschaden eintritt, der Versicherungsnehmer sich aber nicht an die Werkstattbindung hält?
Dafür kann es ja genug Gründe geben. Gar nicht so selten ist dem Versicherungsnehmer schlicht nicht klar, dass er eine verpflichtende Werkstattbindung unterschrieben hat und nicht mehr frei wählen darf. Vielleicht ist der Versicherungskunde nicht überzeugt von den Werkstätten, die sein Kfz- Kaskoversicherer vorgibt, ihm liegt der vertraute „Schrauber“ am Herzen, oder die nächste Vertragswerkstatt ist schwer zu erreichen.
Die entscheidende Frage in all diesen Fällen lautet: Welche Konsequenzen hat die Reparatur in einer Fremdwerkstatt für die Kostenerstattung?

  • Zumindest muss der Versicherungsnehmer damit rechnen, dass ihm der Versicherer nur einen Teil des Rechnungsbetrags ersetzt. Auf dem Rest bleibt er sitzen – und das sind je nach Versicherungsbedingungen oft 10 bis 15 Prozent der Schadenssumme.
  • Dazu können außerdem noch Vertragsstrafen kommen. Manche Versicherer behalten sich vor, bei einem Verstoß gegen die Werkstattbindung die Übernahme des Kaskoschadens komplett zu verweigern.

Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass Kfz-Kaskoversicherungen mit Werkstattbindung immer wieder zur Auseinandersetzung mit den Versicherern führen. Dem Versicherungsombudsmann zufolge sind Werkstattbindungsklauseln zunehmend häufiger Gegenstand von Schlichtungsverfahren. Auch die Gerichte müssen sich regelmäßig mit Fragen rund um die Werkstattbindung auseinandersetzen.

Nach einem Urteil des Amtsgerichts München (26.09.2014, 122 C 6798/14) darf der Kaskoversicherer selbst dann einen prozentualen Abschlag von der Erstattungssumme einbehalten, wenn die Stundensätze der vom Versicherungsnehmer gewählten Werkstatt und der Vertragswerkstatt des Versicherers identisch sind. „Werkstattbindung“ bedeute, dass das Fahrzeug im Falle eines Kaskoschadens in einer der Vertragswerkstätten des Versicherers repariert werden müsse. Die Kostenvorteile, die sich daraus ergäben, würden schließlich an die Versicherungskunden weitergeleitet. Von der Prämienvergünstigung könne nur ein Versicherungsnehmer profitieren, der die Vertragswerkstätten auch nutze.

Nur bei Kaskoschäden
Wenn es um einen Schaden geht, den die Kfz-Versicherung eines Unfallgegners regulieren muss, dann kann diese nicht einfordern, dass dafür eine ihrer Vertragswerkstätten genutzt wird. Auch wenn in vielen Fällen die gegnerischen Versicherungen Kontakt aufnehmen und mit mehr oder weniger subtilen Argumenten eine Regulierung in „ihren“ Werkstätten herbeiführen wollen: Darauf muss man in einem solchen Fall nicht eingehen.
Ebenfalls frei ist man bei der Wahl der Werkstatt, wenn es um Inspektion und Wartung geht (zumindest in Bezug auf die Versicherung – der Leasing- oder der Autokredit-Vertrag können hier durchaus Vorgaben machen, s. o.).
Allerdings ändern sich in der Kfz-Versicherungsbranche die Zeiten. Die Anbieter testen neue Geschäftsfelder. So hat beispielsweise die HUK Coburg begonnen, Versicherungskunden auch Service-Leistungen ihrer Partner-Werkstätten zu vermitteln („Service Select“). Die Allianz engagiert sich im Gebrauchtwagenhandel. Welche Auswirkungen das auf den Kfz-Versicherungsmarkt hat, bleibt abzuwarten.

Bei Ärger mit der Kfz-Versicherung: der Fachanwalt für Versicherungsrecht weiß Rat
Wenn es zur juristischen Auseinandersetzung mit der Kfz-Versicherung kommt, steht dem einzelnen Versicherungskunden ein Unternehmen mit eigener Rechtsabteilung gegenüber, für das solche Fälle Routine sind. Der Gegenseite Paroli bieten kann ein Rechtsanwalt, der sich im Versicherungsrecht exzellent auskennt und seinerseits langjährige Erfahrung besitzt.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de

Die private Krankenversicherung will die Kosten der Heilpraktiker-Behandlung nicht übernehmen?

Immer mehr Patienten setzen auf eine natürliche Medizin als Alternative zur Schulmedizin und auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker statt durch einen Arzt. Allerdings stellt sich dann die Frage nach der Kostenübernahme.

  • Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten der Behandlung durch einen Heilpraktiker grundsätzlich nicht. Gesetzlich Krankenversicherte können die Kosten aber durch eine private Zusatzversicherung abdecken.
  • Bei privaten Krankenversicherungen ist in den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (PKV) für die private Krankheitskostenvollversicherung (MB/KK 2009) geregelt, dass eine versicherte Person Anspruch auf Behandlung durch einen Heilpraktiker hat, wenn dieser nach dem deutschen Heilpraktikergesetz zugelassen ist. Im Einzelfall bestimmen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des privaten Versicherers, in welchem Umfang er die Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker übernimmt.
  • Wer Wert auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker legt, sollte schon vor Abschluss des Vertrags mit einem privaten Krankenversicherer darauf achten, ob dieser die Behandlungskosten übernimmt und wenn ja, in welcher Höhe. Denkbar sind verschiedene Varianten: Die private Krankenkasse kann nur einen Teil der Kosten übernehmen oder eine gestaffelte Kostenübernahme anbieten.

    Allerdings ist selbst eine Klausel über die Erstattung der Kosten für Heilpraktikerleistungen keine Garantie: Oft genug kommt es trotzdem zum Streit mit der privaten Krankenversicherung. Die Branche der privaten Krankenversicherer wird von der demografischen Entwicklung und steigenden Kosten gebeutelt. Vor diesem Hintergrund müssen Privatpatienten durchaus damit rechnen, dass die Versicherer die Erstattungsbedingungen sehr eng interpretieren und dabei immer wieder einmal übers Ziel hinausschießen. Dann sind häufig rechtliche Schritte nötig, um die Erstattungsansprüche des Patienten durchzusetzen. In Zweifelsfällen kann oft schon ein anwaltliches Schreiben für einen Sinneswandel sorgen.

    Was gilt als Heilpraktikerbehandlung?

    Das Heilpraktikergesetz bestimmt, wer ohne ärztliche Approbation die Heilkunde ausüben darf. Um als Heilpraktiker tätig zu werden, braucht man eine Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz.

    Eine weitere Bestimmung des Berufsbilds gibt es für deutsche Heilpraktiker nicht. Anders als etwa in der Schweiz gilt bei uns keine automatische Gleichsetzung von Heilpraktikern und alternativen oder Naturheilverfahren wie Ayurveda-Medizin, Homöopathie, traditioneller chinesischer Medizin (TCM – z. B. Akupunktur), traditioneller europäischer Naturheilkunde (TTEN, etwa nach Hildegard von Bingen), chiropraktischen Behandlungen und dergleichen mehr.

    Allerdings werden genau solche Leistungen häufig von Heilpraktikern erbracht – und in der Regel sind sie es, die zu Streit mit der privaten Krankenversicherung über die Erstattung der Kosten führen.

    Wie rechnet der Heilpraktiker ab?

    Seine Leistungen kann der Heilpraktiker nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) abrechnen, so wie ein Arzt oder Zahnarzt die für ihn einschlägigen Gebührenordnungen zugrundelegt. Die Gebührenordnung der Heilpraktiker enthält durchschnittliche Sätze als Berechnungsgrundlage für die durchgeführten Heilbehandlungen. Allerdings ist das Verzeichnis für Heilpraktiker nicht auf dem neuesten Stand und anders als die Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte rechtlich nicht bindend.

    Mit anderen Worten: Viele Krankenversicherer machen das GebüH zur Grundlage von Erstattungen. Die Behandlungskosten stehen jedoch grundsätzlich im Ermessen des Heilpraktikers. Es spricht umgekehrt nichts dagegen, dass Patienten den Preis „herunterhandeln“.

    Wurde für eine Behandlung kein Honorar vereinbart, gilt das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker als „übliche Vergütung“ im Sinne des § 612 Absatz 2 BGB. Als „angemessen“ wird in der Regel der 2,3fache Satz einer vergleichbaren Leistung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) betrachtet.

    Übrigens kann der Heilpraktiker, genau wie ein niedergelassener Arzt, ein Wegegeld oder eine Notfallgebühr geltend machen.

    Alternativmedizin: Hufeland-Verzeichnis

    Für Leistungen aus dem Spektrum der Alternativmedizin ziehen viele private Krankenkassen das sogenannte Hufeland-Verzeichnis („Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen“) heran. Es ist ursprünglich für naturheilkundlich ausgerichtete Ärzte gedacht und legt für komplementärmedizinische Methoden ohne Eintrag in der Ärzte-Gebührenordnung GOÄ-Analogziffern fest.

    Private Krankenversicherungen, die komplementärmedizinische Behandlungen einschließen, nehmen die Hufeland-Einträge oft als Grundlage für die Erstattung, auch bei Heilpraktikern. Das Verzeichnis dient also als Orientierungshilfe dafür, welche Leistungen als Naturheilleistungen eingeordnet werden – eine Gebührenordnung im eigentlichen, rechtlich verbindlichen Sinn stellt es nicht dar. Es wird von privaten Krankenkassen herangezogen, um zu prüfen, ob eine Leistung dem Grunde nach erstattungsfähig ist.

    Die Schulmedizinklausel

    Allerdings folgt nun nicht, dass Privatversicherer alternative Behandlungen grundsätzlich erstatten müssen. Wie immer steckt der Teufel im Detail bzw. in den von den privaten Krankenversicherern verwendeten AVB. Diese enthalten häufig eine sogenannte Schulmedizinklausel: Dann muss der private Krankenversicherer tatsächlich nur die Kosten für solche Behandlung durch den Heilpraktiker bezahlen, die von der Schulmedizin anerkannt sind. Nur in Ausnahmefällen trägt er trotzdem die Kosten für die Behandlung durch alternative Medizin – also genau jene, auf die es vielen Versicherungsnehmern gerade ankommt.

    Kosten für alternative Behandlungen trotz Schulmedizinklausel werden demnach nur dann übernommen, wenn sich die alternative Behandlung bewährt hat, als genauso erfolgversprechend wie die Schulmedizin gilt oder wenn es überhaupt gar keine schulmedizinische Methode gibt.
    Das bedeutet: Selbst wenn der eigene Tarif bei der privaten Krankenversicherung eine Schulmedizinklausel enthält, kann im Einzelfall durchaus ein Rechtsanspruch auf Kostenerstattung für nichtschulmedizinische Behandlung bestehen. Klären lässt sich diese Frage immer nur im Hinblick auf die konkreten Umstände.

    Zulässig ist eine solche Schulmedizinklausel nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.10.2002, IV ZR 119/01) jedenfalls. Wer als Versicherungsnehmer Wert darauf legt, dass der Versicherer gerade auch die Kosten für eine alternative Behandlung übernimmt, sollte sich vor Vertragsabschluss umfassend informieren.

    Psychotherapie durch Heilpraktiker – wer trägt die Kosten?

    Unter den freien Psychotherapeuten befinden sich zahlreiche Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker für Psychotherapie. Sie haben ihre Zulassung nicht nach dem Psychotherapeutengesetz, sondern nach dem Heilpraktikergesetz erhalten (in der Branche wird die Prüfung oft „kleiner Heilpraktiker“ genannt). Vom System der gesetzlichen Krankenkassen sind Heilpraktiker für Psychotherapie ausgeschlossen. Gesetzlich Versicherte müssen für die Behandlungskosten selbst aufkommen.

    Ob die private Krankenversicherung die Kosten für eine medizinisch notwendige psychotherapeutische Behandlung durch einen Heilpraktiker für Psychotherapie übernimmt, muss in jedem Einzelfall geklärt werden und lässt sich nicht pauschal beantworten.

    In jedem Fall gehört aber zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht des Therapeuten der Hinweis an den Patienten, dass er die Frage der Kostenübernahme durch den privaten Krankenversicherer mit dem Versicherer direkt klären muss.

    Ob private Krankenkasse oder Zusatzversicherung: Bei Konflikten brauchen Sie einen Rechtsanwalt

    Wenn Versicherte in Konflikt mit einer Versicherungsgesellschaft geraten, weil diese Behandlungskosten nicht erstatten will, sind die Kräfte zunächst einmal ungleich verteilt. Für die Sachbearbeiter und Rechtsabteilungen der Versicherer ist eine solche Auseinandersetzung Alltag Dagegen überblickt kaum ein Versicherter das Versicherungsrecht soweit, dass er die Rechtmäßigkeit seiner Ansprüche genau beurteilen kann und weiß, wie er sie effektiv durchsetzt.

    Waffengleichheit kann in einem solchen Fall nur ein Rechtsanwalt schaffen. Wenn der Anwalt seinen Schwerpunkt im Versicherungsrecht hat und dieses Feld genau kennt, kann er Ihnen auch rasch sagen, wie Ihre Aussichten stehen und welche Maßnahmen am besten geeignet sind, um schnell und ohne unnötigen Aufwand ans Ziel zu kommen und Ihren Erstattungsanspruch durchzusetzen.

    Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de.

Falschangaben im Nachprüfungsverfahren können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen

Hat ein Berufsunfähigkeitsversicherer die Berufsunfähigkeit seines Versicherungsnehmers erst einmal anerkannt, so ist er an diese Leistungsentscheidung gebunden und muss bis auf Weiteres Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erbringen. Je nach versicherungsvertraglicher Vereinbarung behalten sich viele Versicherer aber vor, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit sowie ihren Grad nachzuprüfen. In diesem sogenannten Nachprüfungsverfahren muss der Versicherer darlegen und beweisen, dass eine Gesundheitsverbesserung eingetreten ist, die eine Leistungsabänderung rechtfer-tigt (BGH VersR 88, 281). Denkbar ist aber auch, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat, die Berufsunfähigkeit dennoch unverändert in der früher konkret ausgeübten Tätigkeit fortbesteht, aber nun erstmals ein Vergleichsberuf ausgeübt werden könnte. Auch dann kann der Versicherer im Nachprüfungsverfahren die erstmalige Verweisung aussprechen (OLG München VersR 97, 95). Dabei ist der Versicherer für die behaupteten Änderungen des Gesundheitszustandes oder die mögliche Verweisbarkeit darlegungs- und beweisbelastet. Dem Versicherungsnehmer obliegt es hingegen, die Fragen des Versicherers wahrheitsgemäß zu beantworten.

Nicht ganz so genau nahm es offensichtlich ein Versicherungsnehmer in einem jüngst vor dem Ober-landesgericht Oldenburg entschiedenen Rechtsstreit. Der Berufsunfähigkeitsversicherer hatte zunächst die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers anerkannt, wollte jedoch nach einiger Zeit aber das Fortbestehen der Leistungspflicht prüfen. Der Versicherer entsandte daher einen Außendienstmitarbei-ter zu dem Versicherungsnehmer, der jenen im Rollstuhl sitzend vorfand. Der Versicherte gab an, unter starken Schmerzen zu leiden.

Dies alles passte nicht zu den Fotoaufnahmen, die der Versicherungsnehmer über sich selbst im In-ternet veröffentlich hatte. Dort nämlich war er als Marathonläufer in Siegespose zu sehen. Auch der muskulöse und durchtrainierte körperliche Zustand des Rollstuhlfahrers mutete dem Versicherungs-mitarbeiter sonderbar an. Die Versicherung beauftragte daraufhin ein Detektivbüro. Der Versiche-rungsnehmer tappte in die Falle und bot dem Versicherungsdetektiv seine Tätigkeit als Küchenbauer an.

Der Versicherer zeigte sich wenig amüsiert und kündigte darauf die Berufsunfähigkeitsversicherung fristlos mit sofortiger Wirkung. Selbstredend wurden auch die Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-versicherung mit sofortiger Wirkung eingestellt.

Der Versicherungsnehmer, der in dem Rechtsstreit als Kläger auftrat, vermochte die Verstimmung des Versicherers nicht nachzuvollziehen. Er wandte sich daher mit seiner Klage gegen die von seiner Ver-sicherung ausgesprochene Kündigung.

Nachdem bereits das Landgericht die Klage abgewiesen hatte, bemüht er zweitinstanzlich das Ober-landesgericht Oldenburg. Dieses bestätigte jedoch, dass die Kündigung des Versicherers zu Recht erfolgt sei. Angesichts des Verhaltens des Versicherungsnehmers durfte die Versicherung den Vertag – auch für die Zukunft – fristlos kündigen, so das Oberlandesgericht Oldenburg (Az. 5 U 78/16). Das Gericht begründete seine Entscheidung mit dem Umstand, dass das Vertrauen in die Redlichkeit des Versicherungsnehmers derart erschüttert sei, dass eine Fortsetzung des Vertragsverhältnisses unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlagen nicht mehr zumutbar sei.

Auch der Einwand des Klägers, die Versicherung habe ihn zuvor einmal abmahnen müssen, ging ins Leere. Eine vorherige Abmahnung sei nicht erforderlich, so das Gericht. Anderenfalls hätte jeder Ver-sicherungsnehmer die Möglichkeit, einmal sanktionslos zu versuchen, seine Versicherung hinters Licht zu führen. Auch sei das Vertrauensverhältnis so massiv zerstört, dass die Versicherung ohne weiteres Zuwarten beendet werden durfte.

Ob der Versicherungsnehmer aufgrund seiner bewussten Täuschung auch strafrechtliche Konsequen-zen zu erwarten hat, ist nicht bekannt.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Weicht der übersandte Versicherungsschein von dem ursprünglichen Versicherungsantrag zugunsten des Versicherungsnehmers ab, ist dies für den Versicherer bindend

Immer wieder kommt es in der versicherungsrechtlichen Praxis vor, dass ein Versicherungsschein vom ursprünglichen Versicherungsantrag abweicht. Wenn der Versicherer beispielsweise bei Antragsprüfung feststellt, dass besondere Risikofaktoren (zum Beispiel Vorerkrankungen) vorliegen, die einen entsprechenden Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss notwendig machen, so kann er diesen in den Versicherungsschein aufnehmen. Der Versicherungsvertrag kommt dann in abgeänderter Form zustande, wenn der Versicherungsnehmer diesem nach Übermittlung des (geänderten) Versicherungsscheines nicht innerhalb eines Monats nach Zugang widerspricht. Dabei ist der Versicherer verpflichtet, auf jede Abweichung und die hiermit verbundenen Rechtsfolgen durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein aufmerksam zu machen. Tut er dies nicht oder ist dieser Hinweis nicht vollständig oder gut sichtbar (auffällig) aus dem Vertragstext ersichtlich, gilt der Vertrag als mit dem Inhalt des Antrags des Versicherungsnehmers geschlossen (§ 5 Abs. 3 VVG).

Dies musste nun auch ein Berufsunfähigkeitsversicherer in der Entscheidung des Bundesgerichtshofes IV ZR 431/14 vom 22.06.2016 leidvoll erfahren. In dem vom BGH entschiedenen Fall machte die Versicherungsnehmerin Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend, die sie im Jahr 2009 bei dem Berufsunfähigkeitsversicherer abgeschlossen hatte. Der Berufsunfähigkeitsversicherer versuchte sich der Leistung dadurch zu entziehen, dass er die Klägerin auf einen anderen Ausbildungsberuf verweisen wollte.

In dem Versicherungsantrag, den die Klägerin am 5. August 2009 abgeschlossen hatte, wurde auf eine spezielle Klausel für Auszubildende Bezug genommen. Der Berufsunfähigkeitsversicherer formulierte insoweit im Antragsformular:

„Dieser Antrag gilt nur in Verbindung mit dem zum Antragsinhalt gehörenden Vorschlag Nr. W2K20Y8EF.“

In dem Vorschlag W2K20Y8EF fand sich unter anderem die folgende Vertragsklausel:

„Maßgebende Versicherungsbedingungen/zusätzliche Vereinbarungen…

Es gilt folgende Regelung: Ist die versicherte Person bei Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beschriebenen Zustands Auszubildender, so kommt es bei der Anwendung von § 1 Abs. 1 bis 3 darauf an, dass die versicherte Person außerstande ist, einer Tätigkeit als Auszubildender nachzugehen oder eine Tätigkeit auszuüben, zu der sie aufgrund ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Abweichend hiervon erbringen wir, sofern sich die versicherte Person beim Eintritt des in § 1 Abs. 1, 2 oder 3 beschriebenen Zustands im letzten Ausbildungsjahr einer dreijährigen Ausbildung befindet und aus medizinischen Gründen eine neue Ausbildung beginnt, Leistungen für die ersten zwei Jahre der neuen Ausbildung, sofern diese tatsächlich absolviert wird. Bei kürzeren Ausbildungsdauern gelten entsprechend anteilige Zeiträume.“

Die Klägerin übersandte diesen Versicherungsantrag an den Berufsunfähigkeitsversicherer. Dieser fertigte am 14. August 2009 einen Versicherungsschein aus, in dem er es jedoch versäumte, explizit auf den Vorschlag Nr. W2K20Y8EF und die dortige Vertragsklausel für Auszubildende Bezug zu nehmen. In dem Versicherungsschein wurde lediglich auf die Versicherungsbedingungen verwiesen und zu den „Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZVB 03.09)“ heißt es dort: „Diese Bedingungen haben Sie bereits mit der Antragsdurchschrift erhalten.“ In diesen Bedingungen war unter § 1 Abs. 1 wie folgt geregelt: „Eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn diese im Sinne von Abs. 4a konkret ausgeübt wird (Verzicht auf abstrakte Verweisung).“

Nachdem die Klägerin in ihrem ursprünglichen Ausbildungsberuf berufsunfähig wurde, beantragte sie Versicherungsleistungen. Das Versicherungsunternehmen forderte die Klägerin auf, eine andere, ihr zumutbare Ausbildung zu beginnen und wollte mit Verweis auf die vorgenannte Vertragsklausel im Sinne einer abstrakten Verweisung keine weiteren Leistungen erbringen.

Der Bundesgerichtshof verurteilte den Versicherer in dritter Instanz zur Zahlung. Er stellte klar, dass entgegen der teilweise anderenorts vertretenen Rechtsauffassung der klare Wortlaut des § 5 Abs. 1 VVG gegen eine Einschränkung auf dem Versicherungsnehmer ungünstige Abweichungen spreche und eine solche Einschränkung auch durch den Zweck der Norm nicht geboten sei. Bei § 5 Abs. 2 handle es sich um eine Schutzvorschrift für den Versicherungsnehmer. Es sei daher kein Grund ersichtlich, weshalb ein Versicherer aus der Verletzung dieser Schutzvorschrift Rechte sollte herleiten können. Im Ergebnis sei schließlich davon auszugehen, dass § 5 Abs. 2 und 3 VVG auf alle Abweichungen des Versicherungsscheins vom Antrag anwendbar sein sollen.

Auch der Auffassung der Revisionserwiderung folgte der Bundesgerichtshof nicht. Diese hatte argumentiert, es läge ein Fall eines übereinstimmenden abweichenden Verständnisses vor. Dies nämlich setzte voraus, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich erkannt habe, dass der Versicherer in Wahrheit etwas anderes habe erklären wollen. Gerade dies sei im vorliegenden Falle aber nicht feststellbar gewesen.

Aus diesem Grund kann die Berufsunfähigkeitsversicherung sich nicht auf eine abstrakte Verweisung berufen. Da Berufsunfähigkeit nachweislich eingetreten war, wurde sie verurteilt, der Versicherungsnehmerin die vertraglich geschuldeten Leistungen zu erbringen.

Fazit: Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich werden häufig hohe Leistungen versichert, die der Berufsunfähigkeitsversicherer im Versicherungsfall über einen langen Zeitraum zu erbringen hat. Viele Berufsunfähigkeitsversicherer versuchen daher, mit den verschiedensten Argumenten die Leistungspflicht abzuwenden. Besonders im Berufsunfähigkeitsbereich sollte daher jede ablehnende Leistungsentscheidung des Versicherers kritisch hinterfragt werden. Da es einem juristischen Laien in der Praxis kaum möglich ist, die komplexen versicherungsrechtlichen Vorschriften und die sehr umfangreichen Vertragsinhalte auszuwerten und zu prüfen, sollte stets fachanwaltlicher Rat in Anspruch genommen werden.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl
www.versicherungsrecht-offenbach.de

Herabsetzung des Krankentagegeldes bei gesunkenem Einkommen

Die Krankentagegeldversicherung dient der Absicherung des Erwerbseinkommens bei Arbeitsunfähigkeit. Im Versicherungsfall zahlt der Krankenversicherer einen vertraglich vereinbarten Tagessatz (Krankentagegeld) an den Versicherungsnehmer. Damit der Versicherte bei einer Arbeitsunfähigkeit nicht besser gestellt wird, als wenn er seine berufliche Tätigkeit ausüben würde, vereinbaren viele Krankenversicherer mit ihren Versicherten ein Bereicherungsverbot, wonach das auf den Kalendertag umgerechnete Krankentagegeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen darf. Zur Berechnung des Netto-Einkommens wird üblicherweise der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegt.

Darüber hinaus berufen sich viele Versicherer auf § 200 VVG in analoger Anwendung. Dort hat der Gesetzgeber geregelt, dass die Gesamterstattung aus einer oder mehreren Versicherungen die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen darf. Dabei übersehen die Krankentagegeldversicherungen aber regelmäßig, dass es sich bei der Krankentagegeldversicherung nicht um eine Schadensversicherung, sondern um eine sogenannte Summenversicherung handelt. Das heißt, die Versicherungssumme wird nicht zur Kompensation eines bestimmten Schadens ausgezahlt, sondern es wird eine konkrete (vorher vertraglich festgelegte) Versicherungssumme pro Kalendertag für den Schadensfall erbracht. Zwar liegt eine abschließende Entscheidung des Bundesgerichtshofes zur Anwendbarkeit von § 200 VVG (analog) in der privaten Krankentagegeldversicherung bislang nicht vor, jedoch scheint es höchst fraglich, ob die Norm, die allein für die Schadensversicherung bestimmt ist, auch auf die Krankentagegeldversicherung angewendet werden kann.

Auch die von einigen Krankentagegeldversicherern verwendete vertragliche Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages bei gesunkenem Netto-Einkommen hat der BGH nun mit seinem Urteil IV ZR 44/15 am 06.07.2016 für unwirksam erachtet. In § 4 MB/KT hatte der Krankenversicherer wie folgt geregelt:

„Umfang der Leistungspflicht…

  • Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Netto-Einkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Netto-Einkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
  • Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufsunfähigkeit herrührenden Netto-Einkommens mitzuteilen.
  • Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Netto-Einkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde liegenden Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Netto-Einkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung ist die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“

Weiter war in § 2 MB/KT wie folgt geregelt:

„2. Zu § 2 MB/KT 2009 Erhöhung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer bietet den Versicherungsnehmern mindestens alle drei Jahre Gelegenheit, in den Krankentagegeldtarifen mit einem versicherten Krankentagegeld von mindestens 25 Euro, das vereinbarte Krankentagegeld zu erhöhen. Dabei wird die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung zugrunde gelegt. Die Anpassung (Erhöhung) kann nur auf einem Formular des Versicherers beantragt werden. Dieses nennt dem Versicherungsnehmer die Höhe, bis zu der das Krankentagegeld angepasst werden kann, die Frist, innerhalb der der Antrag beim Versicherer eingehen muss, sowie den Zeitpunkt, zu dem die Anpassung in Kraft tritt. Sofern eine darüber hinausgehende Erhöhung des Netto-Einkommens (vgl. § 4 Abs. 2 MB/KT 2009) nachgewiesen wird, erfolgt diese Anpassung aufgrund der individuellen Entwicklung des Netto-Einkommens. Die Höhe des Krankentagegeldes darf das Netto-Einkommen nicht übersteigen. Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das versicherte Krankentagegeld höher ist als das Netto-Einkommen, gilt § 4 Abs. 4 MB/KT 2009.

Nimmt der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen nicht teil, ohne dass ein Grund nach § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 vorliegt, so erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach Abs. 1 dieser Vorschrift. Eine erneute Teilnahme kann zugelassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird.

Für Arbeitnehmer in einem festen Arbeitsverhältnis wird auch außerhalb des Dreijahreszeitraums bei einer Erhöhung des Netto-Einkommens auf Antrag des Versicherungsnehmers das vereinbarte Tagegeld entsprechend angepasst. Wirksam wird diese Anpassung zu dem Monatsbeginn, der dem Eintragseingang beim Versicherer folgt, frühestens jedoch zu Beginn des Monats, für den die Erhöhung des Netto-Einkommens gilt.

…Laufende Versicherungsfälle werden durch eine Anpassung nicht betroffen.“

In dem vom BGH entschiedenen Fall hatte der Kläger dem Versicherungsunternehmen im Jahr 2012 den Einkommensteuerbescheid vom 24. Februar 2012 für das Jahr 2010 vorgelegt. Der Krankentagegeldversicherer setzte daraufhin mit Schreiben vom 25. Juli 2012 den Tagessatz des Krankentagegeldes unter Hinweis auf § 4 Abs. 4 MB/KT mit Wirkung zum 1. September 2012 auf 62,00 Euro herab. Als das maßgebliche Netto-Einkommen legte der Versicherer die im Steuerbescheid ausgewiesenen Einkünfte des Klägers abzüglich der Einkommensteuer und zuzüglich der Versicherungsprämien für Kranken- und Pflegeversicherung zugrunde.

Der Bundesgerichtshof sah diese Klausel als intransparent an. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne ihr schon nicht mit der gebotenen Klarheit entnehmen, welcher Bemessungszeitpunkt und -zeitraum für den gebotenen Vergleich des dem Vertrag ursprünglich zugrunde gelegten mit dem gesunkenen Netto-Einkommen maßgeblich sein soll. Zudem lasse die Klausel offen, wie sich dieses Netto-Einkommen bei beruflich selbstständigen Versicherungsnehmern zusammensetzt. Auch von welcher Dauer eine Einkommensminderung nach Vertragsschluss sein müsse, um dem Versicherer die Anpassung nach § 4 Abs. 4 MB/KT zu ermöglichen, könne der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Klausel nicht entnehmen. Selbst wenn er versuche, sich an dem Regelungszusammenhang zu orientieren, in dem die Anpassungsklausel gestellt sei und insofern die in § 4 Abs. 3 MB/KT geregelte Pflicht zur Anzeige einer Minderung seines Netto-Einkommens in den Blick nimmt, werde er zwar erkennen, dass eine nur vorübergehende, etwa auch saisonbedingte Minderung noch nicht genügen soll, vielmehr eine Prognose gefordert ist, die eine gewisse Dauer und Nachhaltigkeit der Einkommensminderung ergibt. Ihm werde aber auch in § 4 Abs. 3 MB/KT weder verdeutlicht, von welcher Dauer eine Einkommensminderung sein müsse, um seine Anzeigepflicht auszulösen, noch welcher in der Vergangenheit liegende Beobachtungszeitraum insoweit maßgeblich sein soll.

Selbst wenn aber der Versicherungsnehmer ungeachtet der bereits geäußerten Bedenken gegen die Transparenz des § 4 Abs. 2 MB/KT versuche, aus dem genannten Zeitraum von zwölf Monaten einen Anhalt für die Auslegung von § 4 Abs. 4 MB/KT zu gewinnen, erschließe sich ihm nicht, ob es für die Herabsetzung des Tagessatzes auf die letzten zwölf Monate vor einer Herabsetzungserklärung des Versicherers oder die letzten zwölf Monate vor dem Zeitpunkt ankommen soll, zu dem der Versicherer Kenntnis von einer Einkommensminderung erlangt hat oder ob der Versicherer im Rahmen des § 4 Abs. 4 MB/KT rückblickend jeden beliebigen Zwölfmonatszeitraum zum Anlass für eine Herabsetzung des Tagessatzes nehmen könne, soweit sich damit eine nicht nur vorübergehende Einkommensminderung des Versicherungsnehmers abbilden lässt.

Auch wie sich das Netto-Einkommen, welches die Grundlage der Vergleichsbetrachtung bilden solle, zusammensetzt, gehe aus dem Vertragstext nicht ausreichend deutlich hervor. Der Begriff sei in den Versicherungs- und Tarifbedingungen der Beklagten nicht eigenständig definiert und könne daher nur im Wege der Auslegung erschlossen werden. Der Begriff des Netto-Einkommens sei mit dem steuerlichen Einkommensbegriff nicht automatisch gleichzusetzen. Insbesondere könne nicht auf den allgemeinen Sprachgebrauch abgestellt werden, weil weitere Gesichtspunkte Zweifel an dieser Auslegung wecken könnten. Die Rechtssprache verbinde mit dem verwendeten Ausdruck „Netto-Einkommen“ keinen festen umrissenen Begriff. Auch die Tarifbedingungen enthielten keine näheren Erläuterungen, sodass dieser verwendete Begriff als intransparent und daher unwirksam anzusehen sei.

Aus diesem Grund sei die Klausel des § 4 Abs. 4 MB/KT unwirksam. Eine Lückenfüllung im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung scheide aus. Die vom Krankenversicherer vorgenommene Vertragsanpassung war daher unwirksam. Der Versicherte konnte Krankentagegeldleistungen in der versicherten Höhe beanspruchen und musste sich nicht mit einer Herabsetzung der Versicherungsleistung aufgrund des gesunkenen Netto-Einkommens vertrösten lassen.

Fazit: Bei längerer Arbeitsunfähigkeit versuchen die Krankentagegeldversicherer häufig, sich durch Verweis auf eine angeblich eingetretene Berufsunfähigkeit ihrer Leistungspflicht zu entziehen oder die Versicherungsleistungen herabzusetzen, indem sie behaupten, das Erwerbseinkommen sei vor dem Versicherungsfall abgesunken. Eine derartige Entscheidung sollte der Versicherungsnehmer stets kritisch hinterfragen. Häufig hält diese einer rechtlichen Prüfung nicht stand. Aus diesem Grund empfiehlt sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung der Entscheidung der Versicherungen zu beauftragen.

Rechtsanwalt Jürgen Wahl

Elementarschadenversicherung zahlt nur bei Naturereignissen – Vorsicht bei baulichen Veränderungen am Haus!

Nicht zu unterschätzen sind die Schäden, die entstehen können, wenn sich bei starken Unwettern Regenwasser oder Oberflächenwasser anstaut und seinen Weg in Wohnungen im Keller oder Tiefparterre sucht. Um sich gegen diese Gefahr zu versichern, hatte ein Versicherungsnehmer aus Heusenstamm eine Elementarschadenversicherung abgeschlossen. Als es dann in der Nacht vom 26. auf den 27. Mai 2014 zu starken Regenfällen im Gebiet um das Haus des Versicherungsnehmers kam, bei denen die Keller an dem Mietshaus des Versicherungsnehmers mit Wasser vollliefen, ging dieser zunächst davon aus, der Schaden werde schon durch seine Elementarschadenversicherung ersetzt werden. Umso verwunderter war er, als das Versicherungsunternehmen das Vorliegen eines Schadensfalles in der Elementarschadenversicherung ablehnte, da eine Überschwemmung im Sinne ihrer Versicherungsbedingungen nicht vorgelegen habe. Nachdem sich Versicherungsnehmer und Versicherer nicht einigen konnten, landete die Angelegenheit schließlich vor Gericht. Das Landgericht Darmstadt prüfte den Sachverhalt, der sich nach den Ermittlungen des Gerichts wie folgt darstellte: Durch die starken Regenfälle war das Regenwasser in Strömen vom Dach abgeflossen. Da der Kläger aufgrund von Baumaßnahmen in den Tagen zuvor die Hauptregenrinne abgenommen hatte, lief das Regenwasser in die unterhalb der Penthaus-Wohnung gelegene schmalere Regenrinne ab. Diese konnte jedoch die Wassermassen nicht mehr fassen, weshalb es zum Überlaufen kam. Das Wasser lief dann die Hauswand hinab und sammelte sich in einem 7,5 x 1 Meter großen Kiesbett, bevor es von dort in das Mauerwerk des Hauses eindrang und schließlich die Räume in der Tiefparterre-Wohnung überflutete.

Das Landgericht Darmstadt führte aus, eine Überschwemmung im Sinne der Klausel liege hier nicht vor. Diese sei nämlich nur dann gegeben, wenn Wasser in erheblichem Umfang meist mit schädlichen Wirkungen nicht auf normalem Wege abfließe, sondern auf sonst nicht in Anspruch genommenem Gelände in Erscheinung trete und dieses überflute (BGH, Urteil IV ZR 154/05 vom 26.04.2006). Nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers sei eine in den Bedingungen nicht näher definierte Überflutung dann anzunehmen, wenn sich erhebliche Wassermengen auf der Geländeoberfläche ansammelten (BGH, Urteil IV ZR 252/03 vom 20.04.2005). Vorliegend habe sich das Wasser aber gerade nicht über eine größere Grundstücksfläche ausgebreitet, es sei vielmehr in das vor der Tiefparterre-Wohnung befindliche Kiesbett geflossen, welches nach eigenem Vortrag des Klägers zum Versickern des Regenwassers dienen sollte. Die Überschwemmung war also allein begrenzt auf das Kiesbett vor den Fenstern der Tiefparterre-Wohnung. Das Gericht mutmaßte, dass entweder ganz oder teilweise die Versickerungsfähigkeit gefehlt habe oder die Versickerungsgeschwindigkeit nicht ausreichend gewesen sei. Dies aber seien keine Fälle, die unter den Schutz einer Elementarversicherung fielen.

Unter Elementarschadensereignisse fielen grundsätzlich Sturm und Hagel, Blitzschlag, Erdbeben, Sturmflut, Erdsenkung, Erdrutsch, Meteoriten, Vulkanausbrüche, Überschwemmungen, Schneedruck und Lawinen. Die Elementarschadenversicherung decke grundsätzlich nur solche Schäden ab, die auf Naturereignisse zurückzuführen seien. Nicht unter die Elementarschadenversicherung fielen Folgen von Ereignissen, die durch Eingriffe des Menschen verursacht worden sind. Im vorliegenden Fall sah das Landgericht Darmstadt aber das menschliche Handeln des Klägers als ursächlich für den Versicherungsfall an. Wie der Kläger nämlich selbst vorgetragen habe, sei es seit Errichtung des Gebäudes im Jahr 1971 bisher nie zu einem entsprechenden Zwischenfall gekommen. Erst durch die Beseitigung der Regenrinnen am Dach zur Penthaus-Terrasse habe dann die übrig gebliebene, unterhalb der Penthaus-Wohnung befindliche schmale Regenrinne das Wasser an dieser Stelle nicht mehr fassen können, weshalb es zum Überlaufen gekommen sei. Durch die dadurch vermehrte Wasseransammlung im Kiesbett, deren Versickerungsfähigkeit bzw. -geschwindigkeit nicht mehr ausgereicht habe, um die Wassermassen aufzunehmen, sei es dann zu einer begrenzten Wasseransammlung im Kiesbett gekommen, die zum Eindringen von Wasser in das Mauerwerk habe führen können. Dabei könne dahinstehen bleiben, weshalb Wasser vermehrt „in Strömen“ in das Mauerwerk des Hauses eindringen konnte, da dieses nicht entscheidungserheblich war. Ein Elementarschadensereignis im Sinne der Versicherungsbedingungen sei daher nicht gegeben. Aus diesem Grund wies das Landgericht Darmstadt die Klage mit Urteil 2 O 20/16 vom 09.06.2016 ab.

Jürgen Wahl, Rechtsanwalt

Wenn der Notlagentarif nicht greift, sind Beitragsnachforderungen treuwidrig

Als der Gesetzgeber im August 2013 mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung den sogenannten Notlagentarif eingeführt hat, sollte dies dem Schutz der Versicherungsnehmer dienen. Wurden zuvor säumige Zahler in der privaten Krankenversicherung in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sollen diese nun nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 193 Abs. 6 bis 10 VVG) mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt werden. Die Vorteile für den Versicherungsnehmer liegen auf der Hand: Der reguläre Versicherungsvertrag wird lediglich ruhend gestellt. Sobald die Beitragsschulden inklusive der Säumniszuschläge und Zinsen vollständig beglichen wurden, lebt der alte Tarif aus der Krankheitskostenversicherung wieder auf. Durch die Umstellung in den Notlagentarif erfährt der Versicherungsnehmer zudem eine Beitragsentlastung, da der monatliche Beitrag lediglich zwischen 100,00 und 125,00 Euro beträgt. Hierdurch soll dem Versicherungsnehmer der Abbau der aufgelaufenen Beitragsschulden ermöglicht werden. Sind alle Schulden getilgt, kehrt der Versicherte in seinen alten Tarif zurück. Während der Versicherungsnehmer im Notlagentarif versichert ist, hat er lediglich Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Daneben können schwangere und jüngere Mütter Zusatzleistungen beanspruchen.

Nach der neuen Regelung kann der Versicherer das förmliche Mahnverfahren zur Überleitung des Krankenversicherten in den Notlagentarif einleiten, wenn sich dieser in der Höhe von zwei Monatsbeiträgen in Zahlungsrückstand befindet. Der Krankenversicherer muss hierzu den Versicherten qualifiziert mahnen. Sofern der Rückstand nach zwei Monaten nach Zugang der ersten Mahnung noch immer höher als eine Monatsprämie ist, hat eine zweite qualifizierte Mahnung zu erfolgen. Diese führt dazu, dass der Vertrag nach einem weiteren Monat (sofern der Beitragsrückstand bis dahin nicht ausgeglichen wurde) in den Notlagentarif umgestellt wird.

Immer wieder kommt es zwischen Versicherungsnehmern und Krankenversicherern zum Streit über die Frage, ob der Vertrag wirksam in den Notlagentarif umgestellt werden durfte. Wenn sich die Vertragsumstellung als rechtswidrig erweist – mit der Folge, dass der Krankenversicherer die Krankheitskosten vollständig nach dem regulären Tarif zu erstatten hat – revanchieren sich die Versicherer nicht selten mit einer stattlichen Beitragsnachforderung. Bis dato war es üblich, dass die Krankenversicherer dann nämlich rückwirkend ab Umstellung des Vertrages in den Notlagentarif die Beitragsdifferenz zwischen dem wesentlich günstigeren Notlagentarif und dem ursprünglichen Versicherungstarif einforderten. Leicht konnte der Versicherungsnehmer hier mit beträchtlichen Nachzahlungen in fünfstelliger Höhe konfrontiert werden.

Dass diese Praxis vieler Krankheitskostenversicherer rechtswidrig ist, hat nun das Oberlandesgericht Karlsruhe in seinem Urteil 12 U 78/16 vom 16.06.2016 festgestellt. In seinem Berufungsurteil hob es die vorinstanzliche Entscheidung des Landgerichts Mannheim auf und wies die Klage des Krankenversicherers ab. Stelle sich nämlich erst nachträglich heraus, dass der Krankenversicherer zu Unrecht die Voraussetzungen eines Ruhens des Vertrages gemäß § 193 Abs. 6 VVG gegenüber dem Versicherungsnehmer geltend gemacht habe, so könne dem Anspruch des Versicherers auf die Differenz zwischen dem Notlagentarif und der ursprünglich vereinbarten Prämie der Einwand der Treuwidrigkeit entgegengehalten werden.

In dem vom Oberlandesgericht Karlsruhe entschiedenen Fall hatte das Krankenversicherungsunternehmen eine nachträgliche Anpassung der Krankheitskostenversicherung vorgenommen und den Vertrag mit Risikozuschlägen belegt. Der Versicherungsnehmer hielt dies für ungerechtfertigt und war nicht bereit, die Risikozuschläge zu zahlen. Da er auch in der Folge stets nur den ursprünglichen Versicherungsbeitrag weiterzahlte, kam es zu einem Prämienrückstand in Höhe von 20.918,16 Euro, den das Versicherungsunternehmen mit Schreiben vom 7. Juni 2013 qualifiziert anmahnte. In seinem Schreiben wies der Krankenversicherer darauf hin, dass nach Ablauf einer Frist von zwei Wochen der Vertrag ruhe und eine Umstellung in den Notlagentarif erfolge. Mit Schreiben vom 27. Juni 2013 teilte die Klägerin dem Beklagten mit, dass der Vertrag ruhe, da Zahlungen nicht erfolgt seien. Der Vertrag wurde dann zum 25. März 2014 in den Notlagentarif umgestellt. Mit seiner Klage, die zunächst vor dem Landgericht Mannheim anhängig war, hat der Krankenversicherer zunächst die erhöhten Beiträge für die Zeit vom 1. April 2010 bis 30. Juni 2013 sowie die Beiträge für den Notlagentarif geltend gemacht.

Der Versicherte wandte sich gegen diese Klage. Er wandte ein, dass er mit Schreiben vom 22. März 2013 den Vertrag gekündigt habe. Im Übrigen sei er mit der Tariferhöhung nicht einverstanden gewesen. Aus diesem Grund sei sein Schreiben an den Versicherer als Kündigung zu werten.

Das Landgericht Mannheim entschied in seinem Urteil 1. Instanz (11 O 190/14) und der Abweisung der Klage im Übrigen, dass der Versicherte verpflichtet sei, einen Teilbetrag in Höhe von 4.080,27 Euro nebst Säumniszuschlägen an die Klägerin zu zahlen. Zur Begründung führte es aus, dass es in Ermangelung einer ausreichenden Belehrung über die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben vor Vertragsschluss gefehlt habe. Aus diesem Grund könne nun nachträglich kein Risikozuschlag erhoben werden. Allerdings vertrat es die Auffassung, dass dann auch die Umstellung in den Notlagentarif nicht rechtens gewesen sei, sodass statt der niedrigeren Beiträge im Notlagentarif die ursprüngliche Prämie hätte gezahlt werden müssen. Diesen Ausführungen schloss sich der Krankenversicherer an. Der Versicherungsnehmer wandte sich hiergegen mit dem Rechtsmittel der Berufung.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe führte nun in seinem Urteil aus, dass die nachträgliche volle Beitragsforderung nach der Information über die Tarifumstellung in den Notlagentarif gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt und ein widersprüchliches Verhalten darstellt. Eine nach § 242 BGB untersagte unzulässige Rechtsausübung komme insbesondere dann in Betracht, wenn durch ein Verhalten des Rechtsinhabers ein schutzwürdiges Interesse auf eine bestimmte Sach- oder Rechtslage bei der Gegenpartei hervorgerufen werde. Die Gegenpartei müsse auf das Bestehen oder Nichtbestehen einer bestimmten Rechts- oder Tatsachenlage vertraut haben. Nach diesem Maßstab stelle es sich als treuwidrig dar, dass die Klägerin nunmehr für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum die Zahlung der ursprünglich vereinbarten Prämie verlange, obwohl sie die Zusatzversicherungen gekündigt und dem Beklagten ein Ruhen des Versicherungsvertrages sowie später den Wechsel in den Notlagentarif mitgeteilt habe.

Obwohl also der Wechsel in den Notlagentarif hier nicht kraft Gesetzes eintreten konnte, da es hierfür an den erforderlichen Voraussetzungen fehlte, ist der Versicherer aufgrund Treuwidrigkeiten nicht zur Nachforderung berechtigt. Die Klägerin habe nämlich ein schutzwürdiges Vertrauen darin begründet, dass der Versicherungsnehmer die für die Zusatzversicherung anfallenden Beiträge und die Differenz zwischen dem Notlagentarif und den ursprünglich vereinbarten Beiträgen für die Vergangenheit nicht mehr zu zahlen habe. Die Kündigung der Zusatzversicherungen und die Umstellung in den Notlagentarif seien geeignet gewesen, den Beklagten davon abzuhalten, solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, die zwar von dem ursprünglich vereinbarten Tarif, nicht aber von den eingeschränkten Leistungen im Notlagentarif gedeckt gewesen seien. Eine besondere Schutzwürdigkeit des Versicherungsnehmers liege hier auch deshalb vor, da die Klägerin an dem objektiv nicht gerechtfertigten Beitragszuschlag und der Ruhendstellung des Vertrages bis in den Prozess hinein festgehalten habe.

Fazit: Stellt sich nachträglich heraus, dass eine Vertragsumstellung in den Notlagentarif nicht wirksam erfolgt ist, kann der Beitragsnachforderung des Versicherers der Einwand der Treuwidrigkeit entgegenstehen.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Urteil des Finanzgerichts Baden-Württemberg, Az. 13 K 1813/14, vom 15. Januar 2016:

Auch zu Unrecht erhaltene Berufsunfähigkeitsleistungen müssen versteuert werden.

Wenn der Berufsunfähigkeitsversicherer über die vereinbarte Vertragslaufzeit hinaus Berufsunfähigkeitsleistungen erbringt, ist Vorsicht geboten! Wie das Finanzgericht Baden-Württemberg in seinem Urteil 13 K 1813/14 vom 15. Januar 2016 nun festgestellt hat, muss ein Versicherungsnehmer rechtsgrundlos erhaltene Berufsunfähigkeitsleistungen trotz Rückzahlungsverpflichtung versteuern. In seinem Urteil trübte das Finanzgericht die Freude eines Versicherungsnehmers, auf dessen Konto der Berufsunfähigkeitsversicherer acht Monate länger als vertraglich geschuldet eine Berufsunfähigkeitsrente einzahlte. Der kombinierte Versicherungsvertrag mit einem Lebens- und Berufsunfähigkeitsbaustein beinhaltete ein Wahlrecht des Versicherungsnehmers, sodass dieser zu einem fest definierten Vertragszeitpunkt entscheiden musste, ob er weiter eine Berufsunfähigkeitsrente beziehen will oder ob die Ablaufleistung ausgezahlt werden soll. Letztere Option sollte nach den Vertragsbedingungen die Einstellung der Rentenzahlungen nach sich ziehen. Nachdem sich der Versicherungsnehmer jedoch für die Auszahlung der Ablaufleistung entschieden hatte und diese auch von dem Berufsunfähigkeitsversicherer ausgezahlt worden war, erhielt er acht weitere Monate eine Berufsunfähigkeitsleistung. Doch die Freude währte nur kurz: Nachdem der Versicherer sein Versehen bemerkt hatte, forderte er den Versicherungsnehmer zur Rückzahlung der zu Unrecht erhaltenen Gelder auf. Dieser einige sich mit der Versicherung und zahlte die ihm nicht zustehenden Gelder an diese zurück.

Höchst erstaunt war der Versicherungsnehmer jedoch, als der Fiskus diese überschüssigen Versicherungsleistungen versteuern wollte. Der Versicherungsnehmer ging davon aus, dass er die Rentenzahlungen nicht zu versteuern hätte, nachdem er diese an den Versicherer zurückgezahlt hatte. Der Fiskus bestand jedoch auf die Versteuerung der zu viel erhaltenen Bezüge.

Zu Recht – entschied der 13. Senat des Finanzgerichts Baden-Württemberg. Bei den rechtsgrundlos erhaltenen monatlichen Zahlungen handle es sich um sogenannte „wiederkehrende Leistungen“, die als „sonstige Einkünfte“ steuerpflichtig seien. Für die Besteuerung komme es nämlich nicht darauf an, ob ein Rechtsanspruch auf die Leistung bestehe. Lediglich freiwillige Leistungen seien von der Besteuerung ausgenommen. Um solche handle es sich hier jedoch nicht, da offenkundig sei, dass die Versicherung den Kläger nicht über das vertraglich geschuldete Maß hinaus bereichern habe wollen. Vielmehr handelte es sich um versehentliche Leistungen des Versicherers. Ausschlaggebend sei ferner, dass der Versicherer die monatlichen Zahlungen zuvor willentlich und regelmäßig geleistet habe, so das Urteil des Finanzgerichts Baden-Württemberg.

Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht