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Überschuldung durch Beitragsrückstände in der privaten Krankenversicherung

Beitragsschulden in der privaten Krankenversicherung können schnell zu einer sozialen Überforderung führen. Dies hat auch der Gesetzgeber erkannt und mit dem „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ (KVBetrSchG) einen sogenannten „Notlagentarif“ für privat Krankenversicherte eingeführt.

Ist der Versicherungsnehmer mit einer Folgeprämie in Verzug, tritt nicht automatisch Leistungsfreiheit des Versicherers ein. Erst wenn dieser dem Versicherungsnehmer eine sogenannte qualifizierte Mahnung nach § 38 VVG zukommen lässt, wird die Leistungspflicht des Versicherers ausgesetzt. Mit der qualifizierten Mahnung muss der Versicherer die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten einzeln beziffern und dem Versicherungsnehmer eine angemessene Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen setzen. Die qualifizierte Mahnung muss in Textform abgefasst sein und auf die Rechtsfolgen einer möglichen Leistungsfreiheit hinweisen. Der Bundesgerichtshof hat in seiner Rechtsprechung zu Recht darauf hingewiesen, dass an eine ordnungsgemäße Belehrung strenge Anforderungen zu stellen sind. Fehlt es an einer ordnungsgemäßen Belehrung, ist die Mahnung unwirksam und der Versicherer kann sich schon deshalb nicht auf Leistungsfreiheit nach § 39 Abs. 2 VVG berufen.

„Die dem Versicherungsnehmer nach § 39 Abs. 1 Satz 2 VVG zu erteilende Belehrung muss vollständig und rechtlich zutreffend sein. Sie soll den Versicherungsnehmer instand setzen ohne Zeitverlust, der bei Zweifeln über die Rechtslage entstehen kann, tätig zu werden, um sich den Versicherungsschutz zu erhalten. Demgemäß muss dem Versicherungsnehmer eine umfassende Belehrung über die ihm drohenden Säumnisfolgen wie die ihm nach § 39 Abs. 2, 3 VVG offenstehenden Möglichkeiten, ihnen zu begegnen, erteilt werden. Der Versicherungsnehmer ist dabei nicht nur über einzelne, sondern über sämtliche Rechtsfolgen einer Versäumung der Zahlungsfrist zu belehren; er darf durch die erteilte Belehrung nicht in den Glauben versetzt werden, eine Zahlung nach Fristablauf könne ihm nichts mehr nutzen.“, so der Bundesgerichtshof mit Urteil IV ZR 118/98 vom 06.10.1999. So muss die qualifizierte Mahnung bereits so gestaltet sein, dass der Versicherungsnehmer auf den ersten Blick erkennen kann, welche Rechtsfolgen sich aus einer Nichtzahlung ergeben. Es genügt nicht, wenn lediglich auf eine umseitig beigefügte Rechtsfolgenbelehrung Bezug genommen wird, die darüber hinaus noch in einem unübersichtlichen Text versteckt ist. Die „Anreihung verschiedener Belehrungen und die Verbindung unterschiedlicher Belehrungsaspekte für verschiedene Versicherungszweige zwingt den Versicherungsnehmer dazu, sich die für ihn konkret maßgebliche Belehrung erst aus dem Gesamttext herauszusuchen“, so der BGH. „Solche Hinweise zu den Rechtsfolgen verfehlen den Zweck der von § 39 Abs. 1 Satz 2 VVG geforderten Belehrung.“

Aber auch formale Fehler in der Rechtsfolgenaufklärung können dazu führen, dass eine Leistungsfreiheit nicht eintritt. Weist der Versicherer beispielsweise in der Rechtsfolgenbelehrung fehlerhaft darauf hin, dass erst bei Eingang sämtlicher rückständiger Prämie inklusive aller angefallenen Kosten auf dem Konto des Versicherers die Leistungspflicht wieder auflebe, stellt dies einen Mangel in der Rechtsfolgenbelehrung dar, der die qualifizierte Mahnung unwirksam macht. Tatsächlich soll der Versicherungsschutz aus dem Krankenversicherungsvertrag nämlich nicht erst mit Eingang der rückständigen Beträge beim Versicherer, sondern bereits mit Zahlung durch den Versicherungsnehmer wieder aufleben. Zwar mag dieser Beratungsfehler sich in der Praxis eher selten auswirken, dennoch genügt eine solche mit einem Mangel behaftete Rechtsfolgenbelehrung den gesetzlichen Anforderungen nicht, sodass die gesamte qualifizierte Mahnung keine Wirksamkeit entfalten kann.

Trotz des Ruhens der Krankenversicherung hatten säumige Versicherungsnehmer auch bislang Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Dies führte jedoch immer wieder zu rechtlichen Auseinandersetzungen, da viele Krankenversicherer die Leistungen willkürlich ablehnten mit der Begründung, es läge keine Akuterkrankung vor. Es ist davon auszugehen, dass nur wenige der ohnehin finanziell schlecht gestellten Versicherungsnehmer im Zahlungsverzug ihr Recht auf Akutbehandlung nach einer solchen Leistungsverweigerung gerichtlich geltend gemacht haben. Die Verhandlungen mit den Krankenversicherern gestalteten sich in diesen Fällen als äußerst zäh. Hinzu kommt, dass bislang trotz des Ruhens der Leistungspflicht die Beiträge weiterzuzahlen waren, sodass sich im Laufe der Zeit erhebliche Beitragsschulden anhäufen konnten.

Der Gesetzgeber hat diese Problematik erkannt und mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung zum 1. August 2013 einen sogenannten Notlagentarif (auch Nichtzahlertarif genannt) eingeführt. Seither werden säumige Zahler in der privaten Krankenversicherung nicht mehr in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sondern nach einem entsprechenden Mahnverfahren in den Notlagentarif überführt (§ 193 Abs. 7 VVG). Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte entfallen während dieser Zeit. Auch Altersrückstellungen werden im Notlagentarif nicht gebildet. Der Notlagentarif ist mit einem monatlichen Beitrag zwischen 100 und 125 Euro deutlich günstiger als der versicherte Tarif oder der Basistarif. Mit dieser niedrigen Prämie soll es dem Versicherten ermöglicht werden, die Beitragsschulden abzubauen. Sobald alle Beitragsschulden getilgt sind, hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch, in seinen alten Tarif zurückzukehren.

Neu ist auch, dass der Gesetzgeber nun erstmals die Leistungen, welche im sogenannten Notlagentarif gewährt werden müssen, gesetzlich normiert hat. Nach § 12h Versicherungsaufsichtsgesetz sieht der Notlagentarif Aufwendungserstattungen für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die ständige Impfkommission beim Robert-Koch-Institut empfiehlt, zu erstatten.

Eine Einstufung in den Notlagentarif kann auch rückwirkend erfolgen. Hieraus können sich gegebenenfalls erhebliche Rückerstattungsansprüche für Versicherte ergeben.

Der Notlagentarif stellt aufgrund seiner eingeschränkten Leistungen sicherlich keine Dauerlösung dar. Gleichwohl bietet er privat Krankenversicherten in einer wirtschaftlichen Notlage zumindest eine Grundabsicherung. Die Beitragsreduzierung stellt für die säumigen Versicherten eine reale Chance zum Schuldenabbau dar. Die Einführung des Notlagentarifs ist aus Sicht der Versicherten daher sehr zu begrüßen!

Rechtsanwalt Jürgen Wahl