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Gesetzliche Krankenkasse muss für falsch erteilte Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter gerade stehen

Urteil des OLG Karlsruhe vom 18.12.2012, Az.: 12 U 105/12

Sozialleistungsträger trifft insoweit eine Verpflichtung, dass Auskünfte richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig erteilt werden

Zum Sachverhalt:
Das OLG Karlsruhe hatte den nachfolgenden Sachverhalt zur Entscheidung vorliegen: Die spätere Klägerin ist nach einem vorherigen Beratungsgespräch mit dem Mitarbeiter K. der beklagten Krankenkasse zu ebendieser gewechselt. Zu diesem Zeitpunkt war die Frau bereits an Krebs erkrankt und ließ sich deswegen schon naturheilkundlich behandeln. Außerdem kaufte sie unter anderem Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Dinkelkaffee, Kräuterblut, Natron, Mineraltabletten und Bierhefe.

Mitarbeiter wendet Privatvermögen auf und bezahlt Rechnungen aus eigener Tasche
Die Belege für die naturheilkundliche ärztliche Behandlung, die Nahrungsergänzungsmittel sowie weitere Positionen wie Zahnreinigung, Massagekosten und anderweitige Medikamente reichte sie bei dem Mitarbeiter K. zur Weiterleitung an die beklagte Krankenkasse ein. Da diese Rechnungen jedoch nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse umfasst waren, bezahlte der Mitarbeiter die geltend gemachten Kosten aus seinem Privatvermögen. Nachdem aber später bereits erhebliche Zahlungsrückstände auftraten, stellte K. seine Zahlungen ab dem Jahr 2010 vollkommen ein. Die Frau wunderte sich, dass auf einmal keine Kosten mehr erstattet wurden und wurde bei der Krankenkasse vorstellig. Auf diese Weise erfuhr die Kasse das erste Mal überhaupt von den gesamten Vorgängen – lehnte eine weitere Übernahme der Kosten jedoch mit dem Argument ab, dass die Rechnungsposten schlicht nicht erstattungsfähig seien. Da sich beide Parteien nicht einigen konnten, kam es zur Gerichtsverhandlung.

Hierin behauptete die Klägerin, dass der K. ihr vor dem Wechsel der Krankenkasse zugesichert hätte, dass die von ihr eingereichten Rechnungen übernommen werden würden. Die beklagte Krankenversicherung bestritt dies jedoch und berief sich weiterhin darauf, dass die Rechnungen nicht erstattungsfähig seien. Zusätzlich war man der Meinung, dass die Behandlungen medizinisch gar nicht erforderlich seien, d.h., dass naturheilkundliche Methoden nach der Schulmedizin gar nicht zur Heilung beitragen könnten. Zumindest treffe die Klägerin auch ein Mitverschulden, denn wer ernsthaft davon ausgehen würde, dass die gesetzliche Krankenkasse solche Rechnungen erstatten würde, verhalte sich naiv und gar lebensfremd.

Vorinstanz spricht Klägerin teilweise Erstattung zu
Das Landgericht Mosbach als Erstinstanz verurteilte die Krankenkasse nach der Vernehmung mehrerer Zeugen zur Übernahme von immerhin 2.500 € von den insgesamt 7.500 € geltend gemachten Rechnungen. Die Versicherung wollte sich hiermit jedoch nicht abfinden, sodass das OLG Karlsruhe als Berufungsgericht tätig wurde.

Doch auch die Richter in Karlsruhe stellten sich auf die Position des LG Mosbach und führten weiterhin aus: Die beklagte Krankenkasse sei eine Körperschaft des öffentlichen Rechts; deswegen sei ihre Tätigkeit der hoheitlichen Leistungsverwaltung zuzuordnen. Gemäß § 839 BGB sowie Art. 34 GG haftet sie somit für begangene Amtspflichtverletzungen. Das Idealverhalten der Krankenkasse sei so ausgestaltet, dass sie zu gesetzeskonformen Verwaltungshandeln angehalten sei. Dementsprechend sollen alle Auskünfte und Belehrungen richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig erfolgen. Von dieser Richtigkeitsvermutung dürfe der Bürger generell ausgehen. Jedoch stand unzweifelhaft fest, dass der Mitarbeiter K. diese Obliegenheit verletzt hatte.

Verhalten der Klägerin sei auch schutzwürdig
Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der für den normalen Bürger oftmals unverständlichen Regelungen sei das Verhalten der Frau nicht vollkommen abwegig. Ihr könne nicht vorgeworfen werden naiv gehandelt zu haben, als sie die Angaben des Mitarbeiters K. einfach hinnahm und nicht mehr in Frage stellte. Auch wurde sie von K. immer wieder mit plausiblen Erklärungen wie Systemumstellungen, Fehlbuchung, Fortbildung o.ä. vertröstet, als die Zahlungen nicht mehr pünktlich erfolgten, sodass ihr Verhalten insgesamt schutzwürdig sei.

Der Klägerin sei nach Ansicht der Richter im Endeffekt ein Schaden von ca. 2.500€ entstanden. Der Restbetrag könne ihr jedoch nicht erstattet werden, da die Behandlungen nie Gegenstand einer ärztlichen Verordnung waren und die Frau auch nicht beweisen konnte, dass sie diese Rechnungen überhaupt selbst bezahlt hätte.