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Die private Krankenversicherung will die Kosten der Heilpraktiker-Behandlung nicht übernehmen?

Immer mehr Patienten setzen auf eine natürliche Medizin als Alternative zur Schulmedizin und auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker statt durch einen Arzt. Allerdings stellt sich dann die Frage nach der Kostenübernahme.

  • Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten der Behandlung durch einen Heilpraktiker grundsätzlich nicht. Gesetzlich Krankenversicherte können die Kosten aber durch eine private Zusatzversicherung abdecken.
  • Bei privaten Krankenversicherungen ist in den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (PKV) für die private Krankheitskostenvollversicherung (MB/KK 2009) geregelt, dass eine versicherte Person Anspruch auf Behandlung durch einen Heilpraktiker hat, wenn dieser nach dem deutschen Heilpraktikergesetz zugelassen ist. Im Einzelfall bestimmen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des privaten Versicherers, in welchem Umfang er die Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker übernimmt.
  • Wer Wert auf die Behandlung durch einen Heilpraktiker legt, sollte schon vor Abschluss des Vertrags mit einem privaten Krankenversicherer darauf achten, ob dieser die Behandlungskosten übernimmt und wenn ja, in welcher Höhe. Denkbar sind verschiedene Varianten: Die private Krankenkasse kann nur einen Teil der Kosten übernehmen oder eine gestaffelte Kostenübernahme anbieten.

    Allerdings ist selbst eine Klausel über die Erstattung der Kosten für Heilpraktikerleistungen keine Garantie: Oft genug kommt es trotzdem zum Streit mit der privaten Krankenversicherung. Die Branche der privaten Krankenversicherer wird von der demografischen Entwicklung und steigenden Kosten gebeutelt. Vor diesem Hintergrund müssen Privatpatienten durchaus damit rechnen, dass die Versicherer die Erstattungsbedingungen sehr eng interpretieren und dabei immer wieder einmal übers Ziel hinausschießen. Dann sind häufig rechtliche Schritte nötig, um die Erstattungsansprüche des Patienten durchzusetzen. In Zweifelsfällen kann oft schon ein anwaltliches Schreiben für einen Sinneswandel sorgen.

    Was gilt als Heilpraktikerbehandlung?

    Das Heilpraktikergesetz bestimmt, wer ohne ärztliche Approbation die Heilkunde ausüben darf. Um als Heilpraktiker tätig zu werden, braucht man eine Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz.

    Eine weitere Bestimmung des Berufsbilds gibt es für deutsche Heilpraktiker nicht. Anders als etwa in der Schweiz gilt bei uns keine automatische Gleichsetzung von Heilpraktikern und alternativen oder Naturheilverfahren wie Ayurveda-Medizin, Homöopathie, traditioneller chinesischer Medizin (TCM – z. B. Akupunktur), traditioneller europäischer Naturheilkunde (TTEN, etwa nach Hildegard von Bingen), chiropraktischen Behandlungen und dergleichen mehr.

    Allerdings werden genau solche Leistungen häufig von Heilpraktikern erbracht – und in der Regel sind sie es, die zu Streit mit der privaten Krankenversicherung über die Erstattung der Kosten führen.

    Wie rechnet der Heilpraktiker ab?

    Seine Leistungen kann der Heilpraktiker nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) abrechnen, so wie ein Arzt oder Zahnarzt die für ihn einschlägigen Gebührenordnungen zugrundelegt. Die Gebührenordnung der Heilpraktiker enthält durchschnittliche Sätze als Berechnungsgrundlage für die durchgeführten Heilbehandlungen. Allerdings ist das Verzeichnis für Heilpraktiker nicht auf dem neuesten Stand und anders als die Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte rechtlich nicht bindend.

    Mit anderen Worten: Viele Krankenversicherer machen das GebüH zur Grundlage von Erstattungen. Die Behandlungskosten stehen jedoch grundsätzlich im Ermessen des Heilpraktikers. Es spricht umgekehrt nichts dagegen, dass Patienten den Preis „herunterhandeln“.

    Wurde für eine Behandlung kein Honorar vereinbart, gilt das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker als „übliche Vergütung“ im Sinne des § 612 Absatz 2 BGB. Als „angemessen“ wird in der Regel der 2,3fache Satz einer vergleichbaren Leistung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) betrachtet.

    Übrigens kann der Heilpraktiker, genau wie ein niedergelassener Arzt, ein Wegegeld oder eine Notfallgebühr geltend machen.

    Alternativmedizin: Hufeland-Verzeichnis

    Für Leistungen aus dem Spektrum der Alternativmedizin ziehen viele private Krankenkassen das sogenannte Hufeland-Verzeichnis („Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen“) heran. Es ist ursprünglich für naturheilkundlich ausgerichtete Ärzte gedacht und legt für komplementärmedizinische Methoden ohne Eintrag in der Ärzte-Gebührenordnung GOÄ-Analogziffern fest.

    Private Krankenversicherungen, die komplementärmedizinische Behandlungen einschließen, nehmen die Hufeland-Einträge oft als Grundlage für die Erstattung, auch bei Heilpraktikern. Das Verzeichnis dient also als Orientierungshilfe dafür, welche Leistungen als Naturheilleistungen eingeordnet werden – eine Gebührenordnung im eigentlichen, rechtlich verbindlichen Sinn stellt es nicht dar. Es wird von privaten Krankenkassen herangezogen, um zu prüfen, ob eine Leistung dem Grunde nach erstattungsfähig ist.

    Die Schulmedizinklausel

    Allerdings folgt nun nicht, dass Privatversicherer alternative Behandlungen grundsätzlich erstatten müssen. Wie immer steckt der Teufel im Detail bzw. in den von den privaten Krankenversicherern verwendeten AVB. Diese enthalten häufig eine sogenannte Schulmedizinklausel: Dann muss der private Krankenversicherer tatsächlich nur die Kosten für solche Behandlung durch den Heilpraktiker bezahlen, die von der Schulmedizin anerkannt sind. Nur in Ausnahmefällen trägt er trotzdem die Kosten für die Behandlung durch alternative Medizin – also genau jene, auf die es vielen Versicherungsnehmern gerade ankommt.

    Kosten für alternative Behandlungen trotz Schulmedizinklausel werden demnach nur dann übernommen, wenn sich die alternative Behandlung bewährt hat, als genauso erfolgversprechend wie die Schulmedizin gilt oder wenn es überhaupt gar keine schulmedizinische Methode gibt.
    Das bedeutet: Selbst wenn der eigene Tarif bei der privaten Krankenversicherung eine Schulmedizinklausel enthält, kann im Einzelfall durchaus ein Rechtsanspruch auf Kostenerstattung für nichtschulmedizinische Behandlung bestehen. Klären lässt sich diese Frage immer nur im Hinblick auf die konkreten Umstände.

    Zulässig ist eine solche Schulmedizinklausel nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.10.2002, IV ZR 119/01) jedenfalls. Wer als Versicherungsnehmer Wert darauf legt, dass der Versicherer gerade auch die Kosten für eine alternative Behandlung übernimmt, sollte sich vor Vertragsabschluss umfassend informieren.

    Psychotherapie durch Heilpraktiker – wer trägt die Kosten?

    Unter den freien Psychotherapeuten befinden sich zahlreiche Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker für Psychotherapie. Sie haben ihre Zulassung nicht nach dem Psychotherapeutengesetz, sondern nach dem Heilpraktikergesetz erhalten (in der Branche wird die Prüfung oft „kleiner Heilpraktiker“ genannt). Vom System der gesetzlichen Krankenkassen sind Heilpraktiker für Psychotherapie ausgeschlossen. Gesetzlich Versicherte müssen für die Behandlungskosten selbst aufkommen.

    Ob die private Krankenversicherung die Kosten für eine medizinisch notwendige psychotherapeutische Behandlung durch einen Heilpraktiker für Psychotherapie übernimmt, muss in jedem Einzelfall geklärt werden und lässt sich nicht pauschal beantworten.

    In jedem Fall gehört aber zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht des Therapeuten der Hinweis an den Patienten, dass er die Frage der Kostenübernahme durch den privaten Krankenversicherer mit dem Versicherer direkt klären muss.

    Ob private Krankenkasse oder Zusatzversicherung: Bei Konflikten brauchen Sie einen Rechtsanwalt

    Wenn Versicherte in Konflikt mit einer Versicherungsgesellschaft geraten, weil diese Behandlungskosten nicht erstatten will, sind die Kräfte zunächst einmal ungleich verteilt. Für die Sachbearbeiter und Rechtsabteilungen der Versicherer ist eine solche Auseinandersetzung Alltag Dagegen überblickt kaum ein Versicherter das Versicherungsrecht soweit, dass er die Rechtmäßigkeit seiner Ansprüche genau beurteilen kann und weiß, wie er sie effektiv durchsetzt.

    Waffengleichheit kann in einem solchen Fall nur ein Rechtsanwalt schaffen. Wenn der Anwalt seinen Schwerpunkt im Versicherungsrecht hat und dieses Feld genau kennt, kann er Ihnen auch rasch sagen, wie Ihre Aussichten stehen und welche Maßnahmen am besten geeignet sind, um schnell und ohne unnötigen Aufwand ans Ziel zu kommen und Ihren Erstattungsanspruch durchzusetzen.

    Rechtsanwalt Jürgen Wahl ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Sie erreichen ihn unter der Telefonnummer 069 8237 6642 oder per E-Mail unter info@ra-med.de.